迄今唯一获批迄今唯一获批SFDA STEMISFDA STEMI适应症的适应症的LMWHLMWH 迄今唯一证实疗效优于迄今唯一证实疗效优于UFHUFH的的LMWHLMWH 迄今唯一获得迄今唯一获得ACC/AHAACC/AHA和和ESC ESC 指南推荐的指南推荐的LMWHLMWH克赛克赛 （依诺肝素）（依诺肝素）贯穿贯穿ACSACS治疗始终治疗始终ACSACS：中国公共卫生健康的沉重负荷：中国公共卫生健康的沉重负荷孔灵芝，胡盛寿.中国心血管病报告.北京：中国大百科全书出版社，2008.4现患心肌梗死2,000,000人500,000/年3,000,000/年新发心肌梗死心血管死亡人数当当ACSACS患者来就诊时，患者来就诊时，*先生既往史实验室检查冠脉造影证实：诊断您会制订什么样 的治疗策略？ 72岁 突发胸痛1小时入院 既往不稳定心绞痛病 史 肌钙蛋白：1.3ng/ml 冠脉多支病变，前 降支急性闭塞冠心病冠心病STEMISTEMI抗凝治疗是抗凝治疗是ACSACS的重要治疗策略的重要治疗策略吕树铮。美国医学会杂志中文版.2007,26(6):374-375l有助于促进和维持冠脉再灌注l预防心肌梗死范围扩大及新的梗死发生l预防动静脉血栓形成l预防PTCA及冠脉内支架术后的血栓形成l直接作用于血管平滑肌细胞抑制其增生；抗凝策略制订基于理想净获益抗凝策略制订基于理想净获益显著获益理想 临床净获益低出血风险ACSACS抗凝治疗策略：抗凝治疗策略： 依诺肝素（克赛 ）Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al.Heart J.2007,28:15981660Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al. Circulation.2008,117:296-329 LMWHsLMWHs从工艺到疗效存在差异，从工艺到疗效存在差异， ACSACS抗凝选择应精确选择抗凝选择应精确选择不同的LMWHs有不同的生产工艺特殊的化学特征，且每种LMWH具有唯一性生物学/药理学的不同临床疗效和安全性的差异因此，每一种LMWH都应该应该 根据自己的临临床研究证证据来使用LMWHLMWH是不同的是不同的权威机构达成共识权威机构达成共识国际血管医学联盟2006专家共识（ICS）3“目前欧洲和北美的管理机构认为：不同的LMWH是不同的药物制剂。LMWH各自特定的适应证需要通过临 床的确认 对这些药物进行治疗互换是不合适的”世界卫生组织（WHO）4“本机构认为所有的LMWHs在许多方面的确是不同的，包括：分子量、生化特性、抗Xa:IIa比等 ”美国药品与食品管理局（FDA）1“FDA提醒医生和其他卫生专业人员关于LMWH应用的要点，某一特定LMWH不能与其他LMWH互换”美国胸内科医师学会（ACCP）2“LMWH是通过不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他们的药代动力学特性和抗凝活性存在差异， 并且在临床应用时不可相互替代”1. JAMA.1993;270:1672 2. Chest 1998;114(5 suppl):561S-78S 3. Int Angiol.2006;25:101-61 4. WHO Working Group on Biological Standardization of Unfractionated Heparin, WHO Headquarters, Geneva,Switzerland,7-8 September,1999w处方超过2亿： 全球每3例使用 LMWH的患者，就 有2例使用克赛w16年的临床使用 经验w拥有大量高质量临床研究： 是被作为研究参照最为广泛的LMWH： 22000例UA/NSTEMI患者 30000例STEMI患者 覆盖ACS全部治疗策略克赛（依诺肝素）：克赛（依诺肝素）：ACSACS抗凝治疗的理想选择抗凝治疗的理想选择克赛（依诺肝素）克赛（依诺肝素） 贯穿贯穿ACSACS治疗始终治疗始终STEMISTEMI抗凝治疗领域抗凝治疗领域无论何种治疗方案和基线情况，克赛使无论何种治疗方案和基线情况，克赛使 STEMISTEMI患者净获益达患者净获益达14%22%14%22%PCI治疗4总体人群1溶栓治疗5 (特异性溶栓药)糖尿病患者6肾功能不全2 （CrCl30ml/min）性别3RRR 17% P=0.01930天临床净获益（死亡、非致死性MI或大出血 ）RRR 18% P0.001RRR 22% P0.001RRR 14% P=0.02(女性） P=0.001(男性)RRR 17%RRR 14% P0.0011. Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, et al.N Engl J Med 2006;354:1477-88 2. Fox KA, Antman EM, Montalescot G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49(23):2249-55 3. Mega JL, Morrow DA, Ostr E, et al. Circulation. 2007;115(22):2822-8 4. Gibson CM, Murphy SA, Montalescot G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49(23):2238-46 5. Giraldez RR, Nicolau JC, Corbalan R, et al. Eur heart J ,2007；28(13):1566-73 6. Morrow DA, Antman EM, Murphy SA, et al. Am Heart J. 2007;154(6):1078-84, 主要终点事件(死亡/心梗/紧急血运重建) 相对风险降低（RRR）12% P=0.02早期长长期8%* P=0.0126% P0.00148小时时18天11年219% P0.00130天1*主要终点：死亡/非致死性MI克赛克赛2828天治疗显著降低天治疗显著降低STEMISTEMI患者缺血患者缺血 风险风险826%826%1. Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, et al. N Engl J Med 2006;354:1477-88 2.Morrow DA, Antman EM, Fox KA, et al. Eur Heart J. 2010;31(17):2097-102.无论CRUSADE出血评分分层如何，接受LMWH治疗 的STEMI患者大出血比例显著低于UFH1.Kadakia MB, Desai NR, Alexander KP, et al. J Am Coll Cardiol Intv,2010;3:1166 77真实世界安全性监测显示：真实世界安全性监测显示： 克赛克赛 安全性良好，不增加出血风险安全性良好，不增加出血风险 真实世界安全性监测显示：真实世界安全性监测显示： 克赛克赛 安全性良好，实现极佳净获益安全性良好，实现极佳净获益荟萃分析6项对比依诺肝素和UFH的大型随机对照临床试验，纳入27131例STE MI患者主要终点：死亡、非致死性MI或非致死性大出血荟萃分析证实，依诺肝素较UFH显著降低缺血风险16% (P=0.018)1Murphy SA, Gibson CM, Morrow DA, et al. Eur Heart J. 2007;28(17):2077-86.依诺肝素依诺肝素 ACC/AHAACC/AHA权威权威 指南指南I I类推荐类推荐依诺 肝素溶栓 治疗PCI 治疗IAIB2004ACC/AHA STEMI治疗指南12007年指南更新2#1. J Am Coll Cardiol,2004,44:E1-E211 2. Circulation. 2008;117(2):296-329LMWH可作为 替代UFH的可 接受的辅助治 疗选择（IIb B ）#2009年 STEMI/PCI指南 合并更新保留此 推荐UA/NSTEMIUA/NSTEMI抗凝治疗领域抗凝治疗领域克赛克赛 ： NSTE ACSNSTE ACS领域迄今唯一证实优于领域迄今唯一证实优于UFHUFH的的LMWHLMWHw 汇总分析克赛 、法安明 、速碧林与UFH对比的研究 ，证实： 克赛是UA/NSTEMI领域唯一疗效优于UFH的低分子肝素1. Cohen M. J Am Coll Cardiol. 2003;41(4 Suppl S):55S-61S 克赛克赛 2828天治疗提供天治疗提供1 1年保护年保护w克赛 48小时即可显著降低死亡/MI/紧急血运重建风险25% w仅用2-8天克赛 ，显著降低1年时死亡/MI/再发心绞痛风险10%1.Circulation.1999;100:1593-1601 2.Circulation 1999; 100:1602-1608 3. N Engl J Med 1997;337:447-52 4. J Am Coll Cardiol 2000;36:693-8 1.Kadakia MB, Desai NR, Alexander KP, et al. J Am Coll Cardiol Intv,2010;3:1166 77无论CRUSADE出血评分分层如何，接受LMWH治疗 的NSTEMI患者大出血比例显著低于UFH真实世界安全性监测显示：真实世界安全性监测显示： 克赛克赛 安全性良好，不增加出血风险安全性良好，不增加出血风险 Murphy SA, Gibson CM, Morrow DA, et al. Eur Heart J. 2007;28(17):2077-86.荟萃分析显示：在NSTEMI患者中，克赛与UFH相比不增加大 出血风险荟萃分析证实：荟萃分析证实： 克赛克赛 安全性良好，不增加出血风险安全性良好，不增加出血风险 该荟萃分析纳入12项对比克赛和UFH的随机临床试验，共49088例ACS患者，其中共21945例 NSTEACS患者20112011年年4 4月月SFDASFDA批准克赛增加治疗批准克赛增加治疗 急性急性STST段抬高型心肌梗死的适应症段抬高型心肌梗死的适应症克赛克赛 ：给药简易，抗凝治疗一线选择给药简易，抗凝治疗一线选择1无需常规 抗凝监测23无需调整剂量 维持治疗性 aPTT皮下和静脉给 药模式便于导 管室转换克赛产品说明书克赛克赛 STEMISTEMI领域给药方案领域给药方案*应持续给予维持剂量依诺肝素至8天 克赛产品说明书克赛克赛 UA/STEMIUA/STEMI领域给药方案领域给药方案克赛产品说明书克赛克赛 PCIPCI领域给药方案领域给药方案l初始依诺肝素治疗，PCI时仍应继续使用克赛产品说明书总总 结结w 克赛贯穿ACS治疗始终，ACC/AHA和ESC权威指 南抗凝唯一推荐的低分子肝素