LOGO冠状动脉痉挛Coronary artery spasmShuangdun Fan, 31 March, 2012www.themegallery.com目 录治 疗 与 探 讨病 例 分 析诊断方法：临床表现/ECG/造影/激发试验/核素发 生 机 制定义 危险因素 特点冠状动脉痉挛www.themegallery.com冠脉一过性痉挛 冠状动脉痉挛定义冠脉管腔（完全/几乎完全）闭塞症状心绞痛心绞痛心律失常心律失常心梗心梗猝死猝死 心 电 图STST段抬高段抬高（透壁性缺血（透壁性缺血 ） STST段压低段压低（心内膜下缺血（心内膜下缺血 ） www.themegallery.com冠状动脉痉挛的特点Text inText in herehere冠状动 脉痉挛多发于病变冠脉少数发生于正常冠脉 闭塞性 (透壁性/ST段抬高) 非闭塞性(心内膜下/ST段下移) 单冠脉的主支/分支 单冠脉多个阶段 少有多冠脉同时痉挛发生率 前降右冠回旋 对角和后降。（正常冠脉）右冠最多其次为前降支 发作过程中心电图 缺血期 ST段逐渐升高 再灌注期 ST段逐渐下降ST段抬高导联与冠脉供 血部位相应导联对应。ST段实际抬高导联数欧美www.themegallery.com冠状动脉痉挛机制12345炎症血管平滑肌细胞的收缩反应性增高 血管内皮细胞结构和功能紊乱 神经机制：植物神经功能失衡 体液机制: 舒张/收缩血管物质失平衡www.themegallery.com基础知识 1Content Title+ +www.themegallery.com基础知识 2花生四烯酸膜磷酯PGG2/PGH2TXA2PGI2血管收缩、血小板聚集TXA2合成酶 PGI2合成酶（血小板） （内皮）+- -磷酯酶环加氧酶TXA2PGI2内皮素(EDCF)内皮源舒张因子(EDRF)前列腺素(PG)代谢体液平衡调节血管口径Backwww.themegallery.com基础知识 3四个平衡冠脉口径TXA2/PGI2ET/EDRF交感/迷走受体/ 受体交感交感+ / + / 受体+ / TXA2 / ET TXA2 / ET 冠脉收缩冠脉收缩 迷走迷走+ / + / 受体 /PGI2 / EDRF 冠脉舒张www.themegallery.com神经机制：植物神经功能失衡NE*应激（兴奋/ 紧张/焦虑/惊恐 ）*寒冷刺激*剧烈运动交感神经 +*夜间迷走神经 +节前纤维ACh 毒蕈碱受体+ 交感节后纤维NE 冠状动脉舒张冠状动脉收缩*受体阻滞剂-www.themegallery.com体液机制血小板与前列腺素（PG）血 管 内 皮 素 （ET）冠脉 硬化血流 淤滞血小板 聚集TXA2内膜合成 PG功能内皮 损伤PGI2内膜合成 释放ET心肌 缺血ET受体 密度ET强列缩血管NE/5-HT缩血管增敏破坏TXA2/PGI2平衡冠脉 痉挛www.themegallery.com其它机制血管内皮 细胞结构/功能紊乱 血管平滑肌 细胞的收缩反应性增高 炎症 代谢紊乱、吸烟等 氧化应激 血管内皮细胞的损伤 NOET 炎性因子的刺激 调节酶类基因突变 血管平滑肌细胞对常规收缩激动剂呈过度收缩反应 1.CAS临床表现具波动性 2.相似的环境下并非均发作 3.发作期hsCRP 强烈提示炎症因素可能参与CAS的发生 www.themegallery.comDiagnostic methods *Clinical manifestations *ECG *Coronary angiography *Provocation test *Cardiac radionuclide诊断方法*变 异 型 心 绞 痛 *劳 力 型 心 绞 痛 *急 性 心 肌 梗 死 *猝 死*闭 塞 性 (透壁性 / ST段 抬高) *非 闭 塞 性 (心内膜下/ST段下移)*冷 加 压 试 验 *过 度 换 气 试 验 *乙 酰 胆 碱 试 验？ *麦 角 新 碱 试 验铊心肌灌注造影 冠脉痉挛时：缺血区核 素灌注不足性缺损。 痉挛缓解后：心肌灌注 可好转。 *正常(硬化)冠脉一过性 狭窄/闭塞 *狭窄/闭塞自行(或使用 扩管药物) 迅速消失临床 表现 心电图 冠脉造影 激发 试验 心脏核素 www.themegallery.comCompany LogoCompany Logo临床表现/病例分享冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛变异型心绞痛变异型心绞痛 劳力型心绞痛劳力型心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 猝猝 死死 www.themegallery.com临床表现：变异型心绞痛Figure 1. A: basal ECG in sinus rhythm without ST-segment alterations. B:ECG 6 minutes after, with signs of angina, there is a second-degree AV block and ST-segment elevation in leads II, III, aVF, and V5-V6.下壁导联 多见多为女性（ 、溴麦角 环肽、5-氟脲嘧啶、异丙酚 和羟氨苄青霉素可能导致严 重血管痉挛发作。www.themegallery.com探讨1. 受体阻滞剂？ ？交 感 兴 奋冠脉收缩2NENE心肌细胞1冠脉平滑肌细胞+HR 传导 收缩力耗氧量抑制环加氧酶TXA2 (高浓度时)亦可抑制PG合成酶PGI2 反复痉挛内皮损伤启动血小板聚集AspirinAspirin_2.阿斯匹林？*正常冠脉+痉挛者：不单独应用受体阻滞剂 *冠脉狭窄+痉挛者/有劳力性心绞痛者 ：可使用受体阻滞剂受体阻滞剂冠脉舒张冠脉收缩2冠脉平滑肌细胞LOGOShuangdun Fan, 31 March, 2012