卡介苗作用机制、效果和异常反应北京结核病控制研究所 屠德华一、结核菌感染的形成1、结核菌进入肺内，巨嗜细胞对结核菌的粘附和吞噬并通过溶菌酶、蛋白水解酶发挥杀菌作用。2、结核菌通过保护生存机制，包括逃离和产生抑制对抗物质。3、结果受损伤活力差的结核菌被杀死，强活力在巨噬细胞内复制繁殖，构成原发感染，决定于进入菌量、毒力和非特异抵抗力。4、原发感染形成部分肺组织发生炎症病变。5、结核菌沿淋巴系统引流至胸内淋巴结。6、继续繁殖结核菌可从淋巴系统进入血液循环。二、宿主的特异性免疫反应1、人体在结核菌刺激下产生对结核菌的特异 性免疫力。2、在特异性免疫力作用下，结核菌繁殖被控 制，通过杀菌机制，大多数结核菌被杀死。3、终止了体内播散，原发病灶好转、自愈。三、细菌与宿主共存1、未被杀死的少数结核菌在人体一些器官的潜伏灶内残存下来。因缺O2低PH结核菌难以繁殖。2、对处于静止的结核菌，免疫机能抑制其生长，但不能全部杀死，但结核菌也不能引起临床发病。此时人体对再感染菌有一定抵御能力。3、一旦人体各种原因体力下降，潜伏的结核菌可重新繁殖成为继发结核病的根源。四、原发感染进展1、原发感染时绝大多数在不治疗的情况下可以自愈，仅少数抵抗力低下者，主要是年幼的儿童，免疫功能不完善，感染又较严重时可发展为临床结核病。2、主要表现是原发病灶恶化，并产生临床症状，更为严重的是发生全身血播和结脑，大多发生在5岁以下，尤其是2岁以下幼儿。五、卡介苗作用机制1、卡介苗是一种活的、减毒牛型结核分枝杆菌制成的疫苗。2、卡介苗接种是用人工方法，使未受结核菌感染的人体产生一次轻微的，没有临床危险的原发感染，从而产生一定特异性免疫力。六、卡介苗预防结核病的效果1、19271968年19个对照研究结果保护作用080。2、在7个有生存报告中，免于死亡保护效果为788。3、预防结脑和血播结核作用为46100。效果差异的有关因素 疫苗的差别（菌株、毒力的不同） 外源性再感染机会的差异 BCG接种者的遗传性、营养状况 环境分枝杆菌流行情况的差异七、我国目前卡介苗的接种政策1、卡介苗接种是我国结核病预防和免疫规 划工作内容之一。2、接种对象：新生儿，主要目的是预防和 减少儿童结核病，特别是结脑和血播。3、因新生儿健康等因素，未及时接种者或 接种不成功的婴幼儿可予补种。4、初种成功后不再复种。八、IUATLD意见1、卡介苗所提供预防作用的范围较窄，在全 球不需常规接种卡介苗。2、权衡儿童重症结核和疫苗本身不良作用的发生率。3、使对结素试验结果的解释复杂化，难以区别自然感染。九、1995年WHO关于BCG接种意见要点1、结核病患病率和发病率高的国家尽可能在婴儿出生时或1岁内接种BCG。2、使用PPD来决定BCG复种的做法应停止。3、对已种BCG者，不提倡复种。BCG接种后免疫变态反应衰退示意图十、注意BCG接种质量 1、评价内容 接种率 结素阳转率 结素平均反应直径和分布图 卡痕率和卡痕平均直径 异常反应情况2、影响卡介苗接种质量的因素 菌苗：包括菌种、制备技术、活菌数（2080 万个/0.1ml） 菌苗的运输和保存：保持在28暗处。热度、结冰、阳光照射可明显减少活菌数和使菌苗 活性下降或被污染。 效期、菌苗活菌数与保存时间呈反比，冻干菌 苗一年内能保持较高活菌数的水平 接种技术十一、异常反应、并发症及处理原则1、BCG接种的正常反应 接种1个月左右，局部可出现红肿，形成脓疱溃疡，大小一般不超过1cm 2个月左右结痂脱落形成小瘢痕（卡痕） 个别婴儿可出现同侧腋下淋巴肿大，大小一 般在1cm以下，热敷可消退2、BCG接种的异常反应（1）局部强反应 表现：接种局部脓肿或溃疡，直径 1cm，愈合时间36个月.一般表现为肿块增大，皮肤呈暗红色，中心 软化或形成脓疱，破溃，如深部注射 ，可在深部形成脓肿而皮肤不易表现 。 可能原因：注射剂量超出应接种剂量；注射前未摇匀；注射菌量过大；注射方法有误（皮下或肌肉注射）；儿童机体反应原因处理原则 表面形成脓肿或溃疡时，可用注射器抽 吸脓液，外敷20PAS软膏；INH或 RFP粉。无菌包扎，23天换药一次。 如反应较重，可同时服用INH或INH、 RFP抗结核治疗 如为深部（肌层）脓肿，常需手术清除 ，同时抗结核治疗、换药。 抗结核治疗者待局部愈合可停药（2）淋巴结反应 常表现为同侧腋下淋巴结肿大超过 1cm，1个或几个，大小不等，可发生液化和破溃。发生在锁骨上下及颈部很少 可能原因：注射超量、过深，菌苗未摇匀或菌苗的菌株毒力较大 处理原则：早期淋巴结不是很大时可以热敷，每日3次。如液化应抽出脓液，当有破溃趋向时可切开引流。破溃时用PAS软膏、INH或RFP粉外敷，引流。淋巴结较大时同时应用INH或INH、RFP，疗程根据病变情况而定，必要时外科手术清除3、BCG接种的并发症（1）瘢痕疙瘩 表现：接种局部结缔组织增生，纤维 过度增长，病变高出皮肤，呈蘑菇状 较多，表面光滑，有弹性，多发生于 接种BCG后115年或更长，生长缓慢，青春期可增快，无明显不适。 可能原因：原因不明，可能与机体 特异质有关，为结缔组织细胞基因 突变，局部刺激对生长有促进作用 。 处理原则：无特殊方法，不宜手术 ，因有可能引起更严重瘢痕增生。 常用的方法有理疗（红外线灯、白 炽灯）、激素封闭、中药等，但效 果不明确。（2）骨髓炎 表现：多发生在接种后624个月，一般呈慢性过程，症状较轻，可有低热，单发或多发，病变部位肿胀，轻痛。有病侧形成局部脓肿，可伴有区域淋巴结脓肿。常见在股骨、胫骨、骨垢和骰骨颈，但全身各骨均可发生 可能原因：目前尚不十分明确，可能 与儿童免疫状态、菌苗菌株毒力、超 量等因素有关 处理原则：及时发现、抗结核治疗， 效果较好，一般采用INH、RFP联合（ 因牛结核杆菌对PZA天然耐药，SM和 EMB存在耳毒和视神经损害），预后良好，不影响生长、发育（3）全身性BCG播散病变 多发生在接种后半个月之后，表现为 发热、虚弱、食差、体重下降。淋巴 结、肝、脾肿大，胸部X线可显示粟 粒状影，其他脏器也可发生结核病变 。常伴继发感染，确诊需菌种鉴定 可能原因：多见先天免疫缺陷及免疫 缺陷疾病（如HIV感染） 处理原则：抗结核治疗，病死率很高（4）寻常狼疮 表现：为BCG菌所致的皮肤病变，病理显示为结核增殖性改变。常表现在 接种局部愈合后皮肤增厚，呈暗红色 斑块，表面粗糙，病损周围可有暗红 色的结节逐渐融合，使斑块增大蔓延 ，或在卡痕部位出现丘疹，融合、破 溃、渗出，向周围蔓延 可能原因：目前尚不太清楚，可能与机体免疫变态反应、特别是受结核菌感染时发生率增高 处理原则：经INH、RFP抗结核治疗可治愈，治愈后有可能留下收缩性瘢痕，也有不治疗逐渐自愈者4、BCG接种的诱发疾病（1）银屑病（牛皮癣） 表现：一般见于复种儿童，在接种1 2周内自接种部位开始出现表面带有白色鳞屑基底呈红色丘疹，多为稀 疏分布，也可融合成片，新旧交替。 四肢、躯干、头部均可发生。 可能原因：部分有银屑病家族史，存在遗传因素情况下被诱发 处理原则：无成熟意见，按银屑病一般治疗原则，也可服抗结核药、中药等（2）过敏性紫癜 表现：一般起病急，可有发热，出现皮疹，双侧对称，四肢伸侧多见，主要是毛细血管渗透性和脆性增加，致皮下和黏膜出血引起紫癜，可伴关节痛和腹痛，血小板正常，出凝血时间正常 可能原因：患儿对BCG（包括卡介苗蛋白或稳定剂）过敏引起 处理原则：大剂量维生素C，抗组织胺药物，使用激素效果较好，如过早停药，易复发十二、异常反应的预防1、严格执行接种的技术规范 接种对象：注意不宜接种的新生儿 应在条件符合后再补种禁忌症 体温超过37.5； 早产、难产儿、新生儿体重2500g以下及 患有疾病者； 顽固性呕吐及明显消化不良者； 有临床症状的分娩创伤； 脓皮症，全身湿疹； 其他特殊情况，特别是免疫缺陷，功能低 下者。 方法：在使用前必须用力摇匀，在 要求的部位皮内注射。 剂量：准确（0.1ml）2、了解儿童家族史和儿童总体情况3、及时发现接种过量、过深情况，可用INH封闭。24小时内可用5INH 12ml加0.5普鲁卡因适量局部环状封闭，3天1次，34次。必要时口服INH。谢谢