小兒膀胱輸尿管逆流 Vesico-Ureteral Reflux 嘉義長庚蕭珮琳前言 膀胱輸尿管逆流及其造成的逆流性腎 病變，是小兒科中最常見的泌尿道異常 和腎臟損傷疾病，通常是小兒泌尿道的 感染所引起。何謂膀胱輸尿管逆流 正常的腎臟過濾血 液形成尿液，尿液 由腎臟輸尿管 膀胱尿液蓄積到 膀胱之中排尿， 是單向性的。何謂膀胱輸尿管逆流 逆流時，尿液會由 膀胱逆流到輸尿管 而上到腎臟。 無菌的逆流尿液， 也可能經由免疫機 制的活化，而導致 腎臟傷害。 分類 Primary (原發性) 膀胱輸尿管的交接處有先天性缺陷,導致 其在膀胱黏膜下的輸尿管長度 (submucosal ureteral segment) 較短有 關隨著年紀增長而自癒 Secondary (繼發性) 後尿道辦膜、神經性膀胱功能失常等疾病， 導致膀胱機能異常，感染是其重要因素合併有尿床,高血壓,蛋白尿,腎衰竭.致病機轉 膀胱黏膜下的輸尿管長度 (submucosal ureteral segment) 較短有關。 泌尿道的感染或手術，造成膀胱黏膜鮮維化 ，因此膀胱黏膜下輸尿管的頂部變硬，不會 隨著膀胱的脹大而被壓扁閉合。 有些疾病會造成膀胱黏膜下輸尿管底部變化 ，如尿道旁憩室、輸尿管囊腫 (ureterocele)，也無法隨著膀胱的脹大而 被壓扁閉合。 臨床表現 泌尿道的感染，是膀胱輸尿管逆流最常見的 。因不同年齡，而有不同表現，甚至症狀不 明顯。 新生兒 發燒，厭食，生長遲緩，黃疸，敗 血症。 嬰兒 不明熱，生長遲緩，奇味尿和不安。 學齡前幼兒 腹痛，嘔吐，奇味尿，發燒， 夜尿，頻尿，排尿不順，急尿。 學齡兒童 典型泌尿道感染症狀，如夜尿， 頻尿，排尿不順，急尿，發燒，肋脅下疼痛 或血尿。 發生率 泌尿道感染 一般的小孩40% 其中大多數是膀胱 泌尿道逆流，佔到 約30%40% 膀胱輸尿管的逆流 一歲以下嬰兒的泌 尿道感染，其中有 70%合併有膀胱泌 尿道逆流。 一歲到兩歲降到 40% 兩歲到八歲還有 25%診斷 排尿膀胱尿道攝影檢查-VCUG(Voiding Cystourethrography)靜脈注射腎臟攝影檢查-IVP 排尿膀胱尿道核子醫學造影DMSA腎皮質掃描，DTPA腎功能掃描 腎臟超音波 各種的檢查各有所長相輔相成。Voiding Cystourethrography 是診斷膀胱輸尿管逆流最主要的檢查， 可將逆流清楚的顯影出來而加以分級。 主要可檢查出膀胱輸尿管逆流或腎臟內 逆流的情形，其他如膀胱的容量、功能 及餘尿量、尿道的異常，尤其是管徑的 差異及有無瓣膜等均可測知。 適應症 泌尿道感染的病童 產前、產後超音波 診斷有腎臟水腫的 新生兒 神經性膀胱炎 排尿功能障礙 多囊腎 無肛症 與膀胱輸尿管逆流 有關的泌尿道異常 膀胱輸尿管逆流病 童的兄弟姐妹禁忌症 顯影劑過敏 尿道狹窄檢查方法 利用無菌塑膠導管，經尿道置於膀胱中 ，將食鹽水和顯影劑(3:1)充滿膀胱，請 病人漲尿之後再將其排空。過程中以透 視X光檢查有無逆流。 不需止痛藥和鎮定劑。 缺點是須接受較多的輻射量。逆流發生的時間 灌注顯影劑時就已經發生者 低壓性膀胱輸尿管逆流 排尿期發生 高壓性膀胱輸尿管逆流迴流等級 分為 I . II . III . IV . V 依照對泌尿道影響的程度來分級，對於 病人的預後，和該採取何種的治療方式 ，有相當的意義。 第一級和第二級迴流為輕度的逆流， 第三級迴流為中度的逆流， 第四級和第五級迴流為重度的逆流。IIIIIIIVV迴流等級- I 尿液只逆流到輸尿 管，輸尿管未擴大 。 近100%會自然痊 癒Kidneyureterbladder迴流等級-II 尿液逆流到輸尿管 、腎盂及腎盞，仍 無管道擴大的現像 。腎盞穹窿的形狀 仍維持正常。 75%自然痊癒。迴流等級-III逆流的尿液導致輸 尿管、腎盂及腎盞 的輕微擴大，腎盞 穹窿角度輕微變鈍 或是不變。 50%自然痊癒。 迴流等級-IV 輸尿管中度擴大及 扭曲，腎盂及腎盞 中度的擴大，腎盞 穹窿的銳角完全變 鈍，但大部份的腎 乳壓跡還存在。 25%自然痊癒。迴流等級-V 輸尿管明顯擴大及 扭曲，腎盂及腎盞 也明顯擴大，大部 份腎乳頭壓跡都已 經完全的消失了。 第5級則很難見到 自然痊癒。治療 輕度和中度膀胱輸尿管逆流 以內科藥物治療為主，主要給予低劑量 的預防性抗生素，預防泌尿道感染。因 為泌尿道感染會加重腎結疤的產生，也 會破壞泌尿道的黏膜，而延緩逆流因個 體成熟而自然消失的過程。非藥物的處理 鼓勵病童不要憋尿，勤加解尿，避免便 祕，可減少解尿後餘尿的情形。養成良 好會陰部的清潔，有尿布疹要馬上治療 好，可減少泌尿道感染的機會。避免吃 會刺激膀胱的食物，如茶、咖啡、可樂 、汽水、巧克力和柑橘類的食物。外科治療 重度膀胱輸尿管逆流。 漸近性的腎傷害。 長期使用預防性抗生素，仍反覆泌尿道 感染者。 病人配合度差或無法忍受長期吃藥者。 合併其它泌尿道異常者。 連續內科治療四年，逆流仍無消失者。外科治療 內視鏡黏膜下注射 將某種物質 注射到膀胱黏膜下，以增加輸尿管的阻 力，以達到消除尿逆流的現象。 歐洲 一種合成物質Teflon成功率超過90% 美國人 膠原(Collagen)成功率50-70% 外科治療 傳統手術方式：輸尿管重植術成功率95%-99% 膀胱外輸尿管植入膀胱新造口術 (extravesical ureteroneocystostomy) 膀胱內修補逆流手術 (intravesical repair) 合併膀胱內及膀胱外修補逆流手術 X-ray image 1y /F baby Rt II VUR Lt III VUR 2002/05/20X-ray image 1.5y/F baby F/U normal 2002/12/30X-ray image 3y/F 低壓性膀胱輸尿管 逆流 Lt IV-V VURX-ray image 3y/F Lt IV-V VUR 低壓性膀胱輸尿管 逆流X-ray image 5month/Mbaby Rt III-IV VUR 2002/05/07X-ray image 1y/M baby Rt III-IV VUR F/U III VUR 2002/12/20X-ray image 1.5y/M Rt III-IV VUR F/U II-III VUR Lt I VUR 2003/06/26結論 膀胱尿液逆流對小孩腎臟的破壞力非常 大，尤其是4歲前的小朋友，腎臟正在 成長，絕對要避免任何一次尿路感染。 父母增加對兒童膀胱輸尿管逆流生理及 病理認識。早期診斷，早期治療，才能 降低併發症的發生機會。降龍十八掌之亢龍有悔謝謝再會