呼吸 科 护理查房COPD诊断 慢支伴感染 慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心脏病病情简介 ： 患者因反复咳嗽咯痰10+年，间断性双下肢水肿伴心累气 紧6年，入院前1周患者上述症状再发伴发热，气紧胸闷 。入院时，病人精神差，喘息明显，体形消瘦，平车推 入病房桶装胸，双肺呼吸音明显降低，双下肺可闻及少 许干湿鸣音，颈静脉弩张T37.1 P128 R22 BP150/110 SPO285%,立即给予氧气吸入。 急查血常规 、肝肾功、电解质，血糖，血气分析。 血常规：6月1日 白细胞：11.3*109MMOL/L (410) 6月12日 白细胞：10.58*109MMOL/L 6月14日 白细胞：23.76*109MMOL/L 6月15日 白细胞：14.44*109MMOL/L 6月27日 白细胞：7.57*109MMOL/L 7 月15日 白细胞：9.91*109MMOL/L 血气分析：6月1日 PaCO256.5mmhg 7月7日 PaCO244.2mmhg 7月30日 PaO279.1mmhg PaCO260mmhg 电解质： 6月8日 钾3.3mmol/l（3.55.1） 钠 135.1mmol/l（137145）CO2 40.0mmol/l（2230） 心脏彩超显示肺动脉高压给予抗感染，解痉平喘，止咳化痰，对症治疗， 病情稳定。6月14日病人出现嗜睡，大汗淋漓、心 累，气紧、胸闷明显加重， T37 P140 R45 BP140/104转ICU治疗，在ICU照床旁胸片显示病 人右肺压缩70%，给予胸腔闭式引流。6月16日转 回我科继续治疗，患者一般情况差，胸腔闭式引 流通畅，咳嗽时有气泡溢出，敷料整洁，间断无 创呼吸机辅助呼吸，继续给予抗感染，解痉平喘 治疗，患者生命体征平稳。6月23日拔出胸腔闭式 引流。7月5日患者呼吸急促，大汗淋漓，感心累 气紧，R：35次/min急查床旁胸片，显示右侧肺压 缩40%，请胸外科会诊，予胸腔闭式引流对症。 胸腔闭式引流可见气体溢出，7月20日，拔出胸腔 闭式引流，呼吸平稳。至昨天病人生命体征平稳 ，胸闷气紧症状较原先好转，但活动后仍感心累 ，气紧，卧床休息，间断使用无创呼吸机，持续 氧气吸入。 慢性阻塞性肺疾病的有关 知识 定义：是一种具有气流受限性质的肺部疾病 ，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。 病因：1、吸烟 2、细菌感染，如肺炎球菌和 流感嗜血杆菌等。3空气污染4 职业粉尘和 化学物质 5 遗传因素 临床表现：1)慢性咳嗽 2)咳痰 3)气短或呼吸 困难 4)喘息和胸闷 肺源性心脏病的相关 知识 定义： 肺原性心脏病主要是由于支气管、 肺组织或肺动脉血管病变所致肺动脉高压 引起的心脏病。 临床表现：1、肺、心功能代偿期（包括 缓解期）此期主要是慢阻肺的表现。 2、肺、心功能失代偿期（包括 急性加重期）本期临床主要表现以呼吸衰 竭为主，有或无心力衰竭。护理诊断 1、气体交换受损 2、清理呼吸道无效 3、活动无耐力 4、潜在并发症：肺性脑病、皮肤完整性受 损、导管脱落 5、电解质紊乱 、酸碱失调 6、体液过多 7、营养失调：低于身体需要量 8、焦虑 9、知识缺乏护理目标 1、气体交换受损，患者的动脉血气值在基础范围 内。患者主诉喘憋症状减轻，呼吸困难减轻，表现 为呼吸平稳，未使用辅助呼吸机；血气分析值正常 PaO28kPa(60mmHg)，PaCO2 667 kPa(50 mmHg)。呼吸频率增快，节律异常，血氧饱和度下 降。 a.嘱患者绝对卧床休息，并保持舒适体位， b.遵医嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸 过缓或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，应 通知医师，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸机；严密 监测呼吸型态的变化（呼吸的频率、节律、深度等 ），必要时给予气管插管或气管切开，施行机械通 气，同时做好其相应的护理；在呼吸道保持通畅的 情况下，遵医嘱给予呼吸兴奋剂； C.指导患者坚持缩唇式呼吸和腹式呼吸，呼吸时保 持吸气23 s，呼气46 s，使呼气与吸气的时问 比较为2：1并随时给患者提供支持与帮助。重点评 价：呼吸型态改变情况及呼吸困难的程度，患者的 意识水平和精神状况，动脉血气分析值的变化。 2、清理呼吸道无效。主要表现：咳嗽、咳 痰，咳痰无力，呼吸急促。呼吸音改变。 a.指导患者进行有效排痰技巧； b. 排痰前向患者解释并协助其翻身，空心掌 拍背(自外向内，由下向上)；嘱患者多饮水 ，排痰后作好口腔护理；遵医嘱给予雾化吸 ， c.必要时吸痰；若病情允许，鼓励患者下床 活动，促进排痰。 重点评价：痰液的量、性状、气味、颜色， 呼吸的型态及呼吸音的改变。 3、活动无耐力。主要表现：呼吸困难，发绀，稍活 动呼吸困难加重或喘憋不适；身体虚弱，疲乏无力 。 a.评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少 相关因素； b.遵医嘱给予持续低流量吸氧，12 L/min，活动 后卧床休息，缓慢增加活动量； c.耐心向患者解释，消除紧张、不安情绪，使之配 合治疗； d.保证患者充足的休息和睡眠，减少不必要的体力 活动；加强巡视，观察患者活动耐力是否增加， e.与患者共同商量制定活动计划，合理安排活动与 休息时间，活动循序渐进，以患者耐受为宜。 重点评价：患者活动的耐受水平及活动无耐力的表 现；活动时呼吸、心率频率，节律的变化；动脉血 气分析值的变化。 4、潜在并发症：肺性脑病、皮肤完整性受损、 导管脱落 a.注意观察病人有无嗜睡、昼睡夜醒、意识障碍 等肺性脑病的症状 b.勤翻身 12小时翻身一次，发现皮肤变红，则应 每小时翻身一次，床褥、床单的要求卧床病人 的床褥要透气，软硬适中、吸水性好，可用气 垫床保持皮肤清洁干燥完整加强营养，早发现 ，早治疗 c. 每日更换引流瓶1次（根据引流液情况而定） ，并观察引流是否通畅搬动病人时，应注意保 持引流瓶低于胸膜腔，以免瓶内液体倒流，导 致感染. 导管脱落的急救 5、并发症：电解质紊乱、酸碱失衡， 主要表现：血气分析异常；尿量改变、体液改变、水 肿；心律失常、呕吐、腹胀、腹泻、全身疲乏无力、 精神萎靡等。 a.正确记录24 h出入量（进水量在11.5L）及测量体 重变化，及时采集血标本，测定电解质；血气分析监 测动脉血氧分压，动脉血二氧化碳分压的变化情况. b.及时纠正碱中毒、酸中毒，使酸碱保持平衡； c.密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、 神志的变化，出现嗜睡，肌肉震颤，或昼睡夜醒等异 常及时通知医师进行处理； d.在给患者利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测 病情，根据病情及时调整患者饮食及治疗方案 重点评价：监测患者的血气分析值的变化；体液、尿 量及利尿后的尿量。 6、体液过多。主要表现：全身水肿或 下肢水肿，尿量减少 a.给患者讲解饮食与水肿的关系，以及 有关限制饮食和饮水的必要性；准确 记录24 h出入水量，根据病情及时调整 输液速度及摄入量； b.指导患者进食，避免摄取含钠过高的 食物，嘱患者进易消化、高蛋白、高 热量、高维生素的低盐饮食；遵医嘱 指导患者服药，并密切观察用药后效 果及不良反应； 7、营养失调：低于机体需要量。 主要表现：厌食、情绪紧张、抑郁、焦虑； 体重下降、肌肉松软无力、血管脆性增加、 皮肤弹性差、头发干枯等。实验室检查可有 血清白蛋白降低，血红蛋白下降，有贫血表 现。 a.补充足够营养非常重要 。提供高蛋白、高 维生素、高脂肪的易消化、无刺激的流质或 半流质饮食，并嘱患者少量多餐，以维持机 体能量； c.定时监测体重、白蛋白、血红蛋白的水平 ，必要时遵医嘱静脉补充能量； 重点评价：患者体重情况，每周测体重；监 测营养状况，如血清白蛋和血红蛋白水平。 8、焦虑。 护理人员要了解病人及家属对疾病的 态度，关系体贴病人，了解病人的需 要，与病人及家属共同制定康复计划 。 9、知识缺乏： a.向病人解释疾病的相关知识，并让病人 了解自己的病情，及预后情况。 b.教病人进行呼吸肌锻炼 c.让病人积极配合治疗，树立信心护理评价 1、清理呼吸道无效，患者呼吸道保持 通畅，痰液能有效咳出。（停） 2、体液过多，患者对有关饮食和饮水 的限制，表示理解；尿量增加，水肿 减轻。（停） 3、导管脱落，导管未脱落，胸腔闭式 引流已拔除。 4、相关知识缺乏患者的健康教育 1、患者出院前进行有关疾病知识的健康教育，从家 庭生活方面给予患者必要的指导 。 2、指导使病人了解COPD的相关知识，戒烟，避免 不良刺激，远离呼吸道疾病的感染源，避免去公共 场所，及时增减衣物 3、心理疏导，缓解焦虑紧张的情绪。 4、饮食，高蛋白高维生素，避免刺激和产气食物， 少量多餐，保持大便通畅 5、体育锻炼 6、每天吸氧1015 h，氧流量12 Lmin；加强 营养，提高机体抵抗力；坚持体育锻炼和呼吸肌锻 炼；预防感冒，遵医嘱合理用药，门诊随访。谢谢！