妇科手术泌尿系统损伤 诊治与预防Complications of urine system in gynecological surgeryDiagnosis Management Avoidance北京大学人民医院 王建六提 纲b输尿管损伤原因 类型 表现 诊断 治疗 预防病例分析b膀胱损伤原因 诊断 治疗病例分析b泌尿系损伤的诊治流程Anatomy输尿管损伤b输尿管的解剖走行WJL手术损伤输尿管原因b输尿管局部位置移位 宫颈肌瘤， EM粘连严重, 盆腔炎b术中出血处理不当：盆腔出血,盲目钳夹及缝扎致输尿管受损（缝针）b手术中操作不当：如高位结扎卵巢动静脉（剪切），打开输尿管隧道时易损伤输尿管。手术损伤输尿管原因输尿管损伤类型b结扎,切断：上段输尿管积水、肾盂积水,终至肾功能丧失（缝扎）b管腔部分损伤：输尿管包膜、肌层及输尿管腔缝扎,结果造成输尿管瘘b管壁受损,但未损及粘膜：局部狭窄及成角和上段输尿管扩张输尿管损伤临床表现b如单侧输尿管完全被结扎,可能有腰胀, 亦可能无症状b若双侧被结扎,则表现为无尿b漏尿常为输尿管损伤首发表现b漏尿发生时间：如机械损伤，术后短时 间即发生，部分可在术后4-5天出现； 如为电损伤，可在术后2-4周出现（腹 腔镜电损）输尿管损伤诊断-病史b了解手术史及手术情况b术中有无出血或其他意外b何时漏尿b是否有自主排尿b若有漏尿并同时又能自主排尿,则可 能为一侧输尿管损伤。输尿管损伤诊断-辅助检查b膀胱注射美蓝溶液：b静脉注射靛胭脂：于10-20 分钟后阴道内可见 蓝色液体,提示有输尿管阴道瘘。bB 超：可发现上段输尿管扩张及肾盂积水，也 可发现腹腔或盆腔积液。b静脉肾盂造影：可明确损伤部位，了解肾功能 受损情况。b膀胱镜检查 膀胱镜检输尿管插管,如导管上 行受阻,提示有梗阻,为损伤部位。输尿管损伤处理-处理原则b术中术后,一旦发现输尿管损伤,应及时采取措施。处理方法b首先了解肾功能情况b对受损侧肾功能已完全丧失或极度受损 并有漏尿者则作肾切除b肾功能已完全丧失而无症状可以保守观 察,不需处理b肾功能尚好者,尽快手术以解除漏尿症状 ,否则可使肾功能恶化。输尿管损伤处理b如损伤小，膀胱镜下输尿管插管顺利， 可置入双“J”管，2-3个月后取出，多 能自行愈合。b如损伤大，可行输尿管端端吻合。b如果输尿管损伤长度较大，无法行端端 吻合，可行输尿管膀胱置入术；b如果输尿管缺损较多，无法行膀胱置入 术，则可考虑行自体肾移植。输尿管损伤预防b了解易损伤部位：输尿管跨越髂血管处 、输尿管与子宫动脉交叉处、输尿管进 入隧道及膀胱处。b术中出血处理：止血时要谨慎,切勿盲 目钳夹止血。b对子宫颈、子宫峡部肌瘤应先切除肌瘤 再作全子宫切除术。患者54岁子宫内膜腺癌b行筋膜外全子宫+双附件切除术b+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结切除术+阑尾切除术b手术顺利，返SICU术后观察bD1: 盆腔引流液490ml，美兰试验阴性bD2: 引流液720ml，肌酐1667umol/LbD3: 腹部B超“左肾盂扩张，腹膜后积液”bIVP示“高度可疑左输卵管尿瘘”b膀胱镜检：左输尿管梗阻，尿瘘不除外急诊剖腹探查b见左输尿管自跨越髂嵴动脉水平以上长 约12cm均呈黑色坏死b由于坏死输尿管较长，难以端端吻合b行左肾自体移植术b术后45天拔除腹腔引流管b术后48天拔除尿管b术后57天拔除D-J管膀胱损伤膀胱损伤膀胱损伤-原因b有手术史,广泛粘连,打开腹膜时伤膀胱b膀胱与宫颈粘连严重,钝性推膀胱时b缝合阴道残端或子宫下段切口时, 缝线穿透膀胱壁。（膀胱缝线）膀胱损伤诊断b损伤累及膀胱全层：立刻有尿液流出b膀胱肌层轻度损伤, 粘膜完整：可无任何临床表现b肌层损伤严重, 或丝线穿透膀胱全层, 可出现膀胱瘘。膀胱损伤b膀胱阴道瘘：阴道检查可见阴道有尿液流出b膀胱瘘和输尿管瘘同时存在：需膀胱镜检查及逆行输尿管插管检查或静脉肾盂造影方可得到证实。膀胱损伤处理b术中发现：立即修补,留置尿管7-10天b术后早期发现：应立即探查并行修补术b术后数月发现：控制炎症后, 切除炎性肿块及受累膀胱壁, 缝合修补膀胱。b对膀胱阴道瘘的病人, 应在3 个月后行膀胱阴道瘘修补术。 膀胱损伤预防b术前应尽可能了解病变与膀胱的关系b严格掌握手术指征b充分估计手术中的难点b对疑有病变累及膀胱者, 术前应请泌尿外科医 师会诊b术者应熟练掌握盆腔的局部解剖b经腹子宫切除术时,推离膀胱应超过宫颈外口b缝合阴道残端时要保证缝针不穿透膀胱壁患者 33岁 宫颈鳞癌b1全麻下全麻下广泛全子宫切除术广泛全子宫切除术+ +盆腔淋巴结切除术盆腔淋巴结切除术+ +双卵巢腹腔移位悬吊术。双卵巢腹腔移位悬吊术。术中打右侧输尿管隧道时损伤膀胱后术中打右侧输尿管隧道时损伤膀胱后壁达粘膜层，予肠线连续缝合。壁达粘膜层，予肠线连续缝合。术后观察bD1 淋巴引流液300ml，腹腔引流80ml bD2 淋巴引流80ml，腹腔引流150ml bD4 淋巴引流0ml 腹腔引流70ml,拔除淋巴引 流管bD6 出现阴道流水，肌酐为5.3mmol/L（参考值 840-13260mmol/L）bD12 阴道排液未减少，美兰试验（+），明确 为膀胱阴道瘘，更换20号导尿管后出院观察3个月后因阴道漏尿加重第3次入院b美兰试验：阴道顶端前壁正中直径0.5cm孔有美兰流出b行剖腹探查术b右输尿管膀胱阴道瘘，行修补术b术后恢复好，于术后第9天出院术后尿瘘的诊治流程术后出现漏尿或大量引流液、腹膜刺激征术后出现漏尿或大量引流液、腹膜刺激征立刻查尿、血以及腹水或引流液肌酐、尿素水平立刻查尿、血以及腹水或引流液肌酐、尿素水平bb肌酐和尿素水平高于肌酐和尿素水平高于 bb血液、与尿中的水平。血液、与尿中的水平。 尿瘘尿瘘肌酐和尿素水平显著低于肌酐和尿素水平显著低于血液与尿水平。血液与尿水平。可初步除外尿瘘可初步除外尿瘘膀胱美蓝试验膀胱美蓝试验膀胱镜膀胱镜如阴性，则行静脉或膀如阴性，则行静脉或膀胱镜下逆行肾盂造影胱镜下逆行肾盂造影若阳性，膀胱阴道瘘若阳性，膀胱阴道瘘输尿管梗阻、输尿管瘘输尿管梗阻、输尿管瘘输尿管双输尿管双J J 管管2-32-3月取出月取出保持尿管持续开放保持尿管持续开放保守治疗无效保守治疗无效, ,手术治疗手术治疗双双J J 管失败，手术治疗管失败，手术治疗泌尿系损伤能否也如此？