执业医师考试 心电图辅导心电图室心率测算n心电图的每一个横格代表时间为0.04秒,每一个 纵格代表电压为0.1毫伏.n心率的测算:心率（次/分）=60秒/P-P或R-R间期n1大格=5小格（一小格0.04秒x5）=0.2秒格数（大）123456心率 次/分300150100756050医师资格实践技能考试心电图考试范围 n正常心电图n房性期前收缩n室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动n窦性心动过速、窦性心动过缓n阵发性室上速n心房纤维颤动n房室传导阻滞、型房室传导阻滞、型房室传 导阻滞、房室传导阻滞n右心房肥大、右心室肥大、左心房肥大、左心室肥大n典型心肌缺血n心肌梗塞急性期 正常心电图:可能是把其中部分导联,每 一个波给3个周期,分成几行来辨 别.正常肢体导联:一般电轴在正常范围时 ，I、II、aVF导联QRS主波 向上。aVR导联QRS主波向 下。III导联在II、aVF导联 无明显异常Q波下可呈Qr型 ，Q波时限可达0.04s，无明 显挫折。正常胸导联心电图：V1、V2导联反映右室面心肌激动的图形 ，呈rS型， R/S1 。 胸导联的R波电压从V1到V5导联应逐渐 增加，S波电压从V2到V6导联应逐渐减 低以至没有S波。房性期前收缩（房早） 特征：1、提前出现的PQRS-T波群；2、房性的异位 P波与窦性P波不同；3、PR间期0.12S；4、包括早搏在内的两个窦性波 间期短于窦性P-P间期的两倍，称为不完全代偿间歇。房性早 搏三联 律：每 隔2个窦 性心律 出现1个 提早的 P-QRS- T 波群构 成每3个 一组的 周期叫 房性早 搏三联 律。室性早搏（又称室性期前收缩）：有提前出现的QRS-T波群，其前 无相关P波，QRS宽大畸形，时限多数大于0.12s，继发S-T段与T波 和主波方向相反，代偿间歇完全。本图可见3个提前出现的宽大畸 形的QRS波，其前无P波，其后有逆性P波，代偿完全，QRS在胸导 联呈左束支阻滞图形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型， 室性早搏起源于右室流出道。室性早搏三联律。每2个正常P-QRS波后有1个室性早搏称 为室性早搏三联律。多源性室性早 搏：有两种以 上配对不等、 形态不同的室 性早搏，称多 源性室性早搏 。本图有2种 形态不同、配 对不一的室性 早搏（分别来 自左心室-左后 分支型与右心 室-右室流出道 型），前两个 连发室早也分 别来源于左右 心室。多形性室性早搏：室性早搏配对时间恒定情况下，同导联 室性早搏QRS形态有两种以上。本图室性早搏配对时间恒 定为 0.47s，II、III导联的室性早搏有Rs、R型两种形态， 呈R型者电压高矮也不一致。短阵室性心动过速：此图为动态心电图记录。图示提前出 现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，宽大畸形的QRS波 连发4个构成短阵室速，阵速频率为125次/分。尖端扭转性室速。又称“室颤前奏型室速”、“多形 性室扑”。一般频率240300次/分。特征表现为扑 动波尖端围绕着基线上下扭转。本图频率约 330 260次/分，扑动波尖端围绕着基线上下扭转。心室颤动、室扑（心脏骤停主要表现）。A 细颤（390次/ 分），无完整的QRS-T波群，表现为不规则的颤动波，电 压小于0.5mV ；B 粗颤（350次/分），表现为不规则的颤 动波，电压大于0.5mV；C 室扑（140次/分），呈典型的 正弦波。（一般室颤250500次/分，室扑150250次/分） 。窦性心动过速 ：符 合窦性心律，心房 率100次/分，称 窦性心动过速。本 图aVR导联P波倒 置，I、II、aVF、 V4-V6导联P波直 立，符合窦性心律 ，心房率152次/分 ，大于100次/分， 无明显ST-T等其它 异常改变，故诊断 窦性心动过速。注 意右房上部异位节 律点致房速与窦速 难区分。窦性心动 过缓；符 合窦性心 律标准， 心房率 160次/分，QRS 为室上性。偶见伴 室内差异传导。 本图心室率171次/ 分，符合上述条件 。 （P波不清原因 ：可能心房心室同 时除极，或P波可 能落在T波正中、 QRS起始或终末部 ，无法分辨）心房纤颤诊断标 准：P波消失， 代以节律不整、 大小不等、形态 不一的f波， f波 频率约360600次 /分，R-R绝对不 规则， QRS为室 上性 。本图明显 f 波，频率460次 /分 ，R-R绝对不 规则。平均心室 率110次/分， QRS时限正常， Q-T间期正常， 无明显ST-T改变 。拟诊：快速型 心房纤颤。一度房室传导阻滞：P-R间期0.21s，固定 。 （本图为低钾致一度 房室传导阻滞。P-R 间期0.26s，心率87次/ 分，无QRS脱漏。二度I型房室传导阻滞:本图心房率96次/分，心室率80次/分，P-R间期 逐渐延长，每34个P波有1个P波后QRS波脱漏，呈3：24：3下传。二度II型房 室传导阻滞 ：P-P整， R-R整，数 个P波有1个 未下传心室 ，下传的P- R恒定， QRS为室上 性。本图2 个P波有1个 下传（2：1 ）,下传的P -R 间期固 定0.14s，心 房率96次/ 分,心室率 48次/分。三度房室传导阻滞：P-P整，R-R整，心房率85次/分，心室率48次/ 分, P波数多于QRS波数,P波与QRS无关,QRS为0.09s(室上性)。诊断 1、窦性心律。2、三度房室传导阻滞。3、交界性逸搏心律。三度房室传导阻滞：P-P整，R-R整，P波数明显多于QRS波数，P 波与QRS无关，QRS可为正常（交界性逸搏），也可为宽大畸形 0.12s（室性逸搏）。本图心房率78次/分，心室率41次/分，QRS 宽大畸形（室性逸搏心律） 。右房肥大:本图为肺源性心脏病患者心电图，II、III、aVF 导联的P波呈高尖形，P波电压0.250.35mV。右房右室大：男5 岁（房缺）。心 电图特征：心率 96次/分，P-R间 期124ms，QRS 109ms，Q-Tc 466ms，电轴右 偏107，V1导P 波尖窄，电压达 0.4mV(先心性P 波),V1呈qRS型 R=2.2mV,V5导 R/S稍大于1, SV5=0.4mV， RV2RV3RV4 RV5。左房肥大： 本图为风湿 性心脏病患 者心电图,P 波时限0.13s ，在II、III 、aVF、V2- V6导联呈典 型M型P波（ 双峰型）,峰 间距0.06s 。符合左房 肥大心电图 改变。左心室肥大：患者有高血压病史15年，V5导联R波电压增高，V1导 联S波加深， RV5=5.0mVSV1=1.8mV，RV5+SV16.8mV，V4V6 导联ST段压低0.1-0.15mV。符合左室肥大心电图改变。正常T波：aVR导联应倒置； I、II、V4V6导联 必需正向并大1/10R； aVF、V3导联以R 波为主时也应正向； III、aVL、V1、V2 导联可正向、低平、 双向或倒置。T波改变:本图 为冠心病患者 的一次心电图 。其T波在aVR 导联呈负正双 向，II、aVF、 V1-V3导联正 向，I、aVL、 V5V6导联倒 置，V4导联正 负双向。完全 不符合正常T波 诊断标准。故 本图诊断心肌 缺血T波改变:本图为 高血压性心脏病 患者的心电图。 在aVR导联T波 正向， R波为主 的导联除aVF导 联外，T波均不 正常。II导T波 切迹，I、aVL、 V4-V6导联倒置 、V3导联正负双 向。V2导联 QRS虽呈S波为 主，但V1已正向 ，V2呈双向也属 不正常。急性心肌梗塞n特征：坏死型Q波+损伤型ST段上抬+缺 血型T波n定位：前间壁 V1-V3前壁 V1-V4广泛前壁 V1-V5下壁 II、III、AVF高侧壁 I、AVL正后壁 V7、V8、V9右心室 V3R、V4R、V5R急性高侧壁、 广泛前壁心肌 梗死：患者胸 闷2小时就诊。 心电表现为： V1-V5及I、 aVL导联ST段 上斜型、凹面 向上抬高0.15- 1.05mV,对应面 II、III、aVF 导联ST段水平 型压低0.125- 0.3mV, V1-V4呈典型 异常Q波。急性下壁、正后壁与右室心肌梗死。II、III、AVF、V7- V9、V4R导联ST段弓背型或凹面向上抬高0.1-1.0mV，I、 AVL、V1-V5导ST段压低0.15-1.10mV。执业医师心电图考试方式n考站 考试项目 分值 考试时间(分钟) 考试设备 考试方法第一考站 病例分析 20分 11 试题卡 笔试第三考站 心电图大项目 4分 2 电脑心电图小项目 3分 2 电脑 病例摘要：n男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不 能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史， 无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包 查体：T36.8, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无 皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/ 分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 要求：根据以上病例摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答 题卡上。 时间：11分钟。n评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断：冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 2.5分 室性期前收缩 1分 心功能级 0.5分 (二)诊断依据： 1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素) 1分 2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 2分 3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 1分n二、鉴别诊断(5分) 1. 夹层动脉瘤 2分 2. 心绞痛 2分 3. 急性心包炎 1分n三、进一步检查(4分) 1. 继续心电图检查，观察其动态变1分 2. 化验心肌酶谱 1分 3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治1分 4. 化验血脂、血糖、肾功 0.5分 5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素 ，作冠状动脉造影与介入性治疗 0.5分 四、治疗原则(3分) 1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 1分 2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t- PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 1分 3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 0.5 分 4. 有条件和必要时行介入治疗 0.5分 n祝大家执业医师考试顺利过关！谢谢！