合理应用抗菌药物桓仁县人民医院桓仁县人民医院毕鹤清毕鹤清常用抗菌药物分类一、 抗菌药物的分类及简介 o1.-内酰胺类抗生素 o2.氨基糖苷类抗生素 o3.大环内酯类抗生素 o4.喹诺酮类抗菌药o5.糖肽类抗生素 o6. 林可霉素和克林霉素 o7.抗真菌药物o8.其它 -内酰胺类-内酰胺类青霉素类头孢菌素类非典型-内酰胺类天然青霉素 半合成耐酶青霉素 广谱青霉素第一代 第二代 第三代 第四代碳青霉烯类 单环类 头霉素类-内酰胺/酶抑制剂青霉素类青霉素类天然青霉素半含成耐酶青霉素广谱青霉素甲氧西林 苯唑西林 双氯西林 氯唑西林青霉素钠氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 哌拉西林 美洛西林 阿洛西林 羧苄西林 磺苄西林头孢菌素类头孢菌素类第一代第二代第三代头孢噻吩 头孢唑啉 头孢拉定 头孢硫脒 头孢噻啶 头孢罗齐头孢呋辛 头孢孟多 头孢尼西 头孢替安 头孢雷特头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮 头孢唑肟 头孢咪唑第四代头孢吡肟 头孢匹罗对革兰阳性菌活性较第二、三代为强 对各种内酰胺酶的稳定性远较二、三、四代差 对肾脏具有一定毒性，与氨基甙类抗生素或强效利尿剂合用时会加剧其毒性作用第一代特点： 对革兰阴性菌和多数肠杆菌属细菌同具相当活性 对各种-内酰胺酶较稳定 对三代耐药的雷极氏变形杆菌和普鲁威登菌均相当敏感 对肾脏毒性小 对绿脓杆菌无效第二代特点：抗菌活性、抗菌谱较广。对-内酰胺酶 稳定 对绿脓杆菌、产碱杆菌、沙雷氏菌和肺炎克雷白氏菌具有良好的抗菌作用，对革兰阳性菌的活性不如第一代 有一定量渗入炎症脑脊液中 对肾脏基本无毒性第三代特点：非典型-内酰胺类非典型非典型-内酰胺类内酰胺类单环类头霉素类-内酰胺/酶抑制剂碳青霉烯类氨曲南头孢西丁 头孢美唑阿莫西林/棒酸 替卡西林/棒酸 氨苄西林/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南/西司他丁 美罗培南帕尼培南-内酰胺/酶抑制剂o-内酰胺酶抑制剂可与细菌产生的-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护-内酰胺环。o舒巴坦与-内酰胺类有协同抗菌作用，可增强抗生素对不动杆菌、假单胞菌属和脆弱类杆菌的活性。o他唑巴坦的抑酶作用最优，可使耐哌拉西林的G-杆菌、葡萄球菌和厌氧菌恢复敏感。氨基糖苷类o 链霉素o 庆大霉素o 妥布霉素o 奈替米星o 西索米星o 阿米卡星o对葡萄球菌和需氧 G-杆菌具有良好活 性，阿米卡星、奈 替米星等对绿脓杆 菌或结核分支杆菌 有较强作用，对厌 氧菌天然耐药。大环内酯类o 红霉素o 克拉霉素o 罗红霉素o 阿奇霉素 o 氟红霉素 o 地红霉素o抗菌谱主要为需 氧G+、G-球菌 及厌氧球菌，对 支原体属、衣原 体属、军团菌等 也有良好作用。喹诺酮类o萘啶酸o吡哌酸o诺氟沙星（氟哌酸）o依诺沙星（氟啶酸）o洛美沙星 o诺氟沙星o氧氟沙星o环丙沙星o左氧氟沙星o曲伐沙星o司帕沙星o帕珠沙星o莫西沙星o加替沙星糖肽类o 万古霉素o 替考拉宁o 多粘菌素o 杆菌肽o属抗菌力很强但谱窄的杀菌 剂，对G+球、杆菌包括 MRSA、耐甲氧西林葡萄球 菌（MRSE）和肠球菌有强 大作用，对难辨梭菌也有极 强的活力，耳、肾毒性较突 出，临床用于敏感菌的严重 感染，一般不作首选药。抗真菌药物o两性霉素B制剂n两性霉素Bn两性霉素B脂质复合体n两性霉素B胆固醇复合体n两性霉素B脂质体o吡咯类n咪唑类t酮康唑、咪康唑、克霉唑n三唑类t氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑o氟胞嘧啶o卡泊芬净其它o抗菌谱与大环内酯类相似，主要抗G+球、杆菌，对各种厌氧菌（除难辨梭菌）亦有良效。在骨组织中浓度高，适用于骨关节化脓性感染。主要经胆汁、粪便排泄，可引起肠道菌群失调和伪膜性肠炎。o克林霉素与林可霉素* 不包括抗病毒药物、皮肤及粘膜用药、滴眼药、滴耳药等我院抗菌药物我院抗菌药物青霉素类q 青霉素（G） q 青霉素V q 氨苄西林 q 阿莫西林 q 美洛西林头孢菌素类（注射用药）一代二代三代四代头霉素单酰胺 类 头孢唑 啉先锋V无头孢曲 松 （菌必 治）无无无头孢噻 肟头孢哌 酮头孢菌素类（口服用药）一代二代三代头孢氨苄无头孢克肟内酰胺类 内酰胺酶抑制剂青霉素类头孢类阿莫西林克拉维 酸 （施迪辛）头孢哌酮舒巴坦 （舒巴酮）氨苄西林舒巴坦 （丽安林）碳青霉烯类q无氨基糖苷类q 庆大霉素q 阿米卡星（丁胺卡那）喹诺酮类q 环丙沙星 q 诺氟沙星 q 氧氟沙星 q 氟罗沙星 q 左氧氟沙星 q 加替沙星大环内酯类o 红霉素 o 琥乙红霉素（利君沙）o 罗红霉素o 阿奇霉素糖肽类无其他q磷霉素n磷霉素钙q克林霉素q甲硝唑q磺胺类n复方磺胺甲噁唑（复方新诺明）q呋喃类n呋喃妥因（呋喃坦啶）抗真菌药物o无抗菌药物的特性抗菌药物的特性o 抗菌谱o 组织浓度o 药动学/药效学o 持续效应o 毒副作用青霉素类抗菌药物GG假单孢菌厌氧菌青霉素半合成耐酶青霉 素*广谱青霉素 *：对产青霉酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌有效。 ：氨苄青霉素不耐酶、对铜绿假单胞菌无效；抗假单孢菌活性：哌拉西林 替卡西林 羧苄西林头孢菌素类抗菌药物GG假单孢菌金葡菌第一代 第二代第三代 *第四代 氨曲南 *:限于头孢他啶、头孢哌酮；：甲氧西林敏感金葡菌三种酶抑制剂的抑菌作用比较酶抑制剂抑酶谱抑酶强 度稳定性诱导酶的 产生作用他唑巴坦克拉维酸舒巴坦碳青霉烯类泰能、美平：不能覆盖的微生物：o 耐甲氧西林金葡菌 （MRSA）o 嗜麦芽窄食单孢菌o 屎肠球菌o 军团菌o 衣原体o 肺炎支原体氨基糖苷类o覆盖大部分的G-菌o与青霉素有协同作用n粪肠球菌n李斯特氏菌o不能覆盖的G-菌n淋病奈瑟氏菌n脑膜炎奈瑟氏菌n葱头伯克氏菌n嗜麦芽窄食单孢菌n不动杆菌喹诺酮类抗菌药物GG假单孢菌衣原体支原体军团菌环丙沙星 氧氟沙星 洛美沙星- 左氧氟沙 星加替沙星 莫西沙星 在我国，环丙沙星体外药敏试验对大肠杆菌的耐药率超过70% 新一代喹诺酮类药物对非典型致病菌有肯定疗效喹诺酮类药物对非典型致病菌有肯定疗效大环内酯类o覆盖：nG+菌n军团菌n衣原体n支原体o不覆盖nG-菌n葡萄球菌n粪肠球菌n屎肠球菌糖肽类万古霉素、替考拉宁n 全部G+菌n 艰难梭菌n G-无效抗真菌药物抗菌药物的特性o 抗菌谱o 组织浓度o 药动学/药效学o 持续效应o 毒副作用有效组织浓度-肺/支气管o 几乎各类抗菌药物o 氨基糖苷类：在呼吸道分泌物中易被灭活-单独使用时，临床疗效低于药敏试验有效组织浓度-脑脊液o 青霉素 o 氯霉素 o 磺胺类 o 头孢呋辛 o 头孢曲松 o 头孢噻肟 o 头孢他啶 o 头孢吡肟 o 美罗培南 o 万古霉素 o 氟康唑The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：58-61有效组织浓度-胆道系统o 哌拉西林/他唑巴坦o 替卡西林/克拉维酸o 头孢曲松o 头孢哌酮/舒巴坦o 亚胺培南o 美洛培南The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：10有效组织浓度-泌尿系统o 呋喃妥因o 三代头孢o 哌拉西林/他唑巴坦o 替卡西林/克拉维酸o 氨苄西林o 庆大霉素（？）/阿米卡星o 亚胺培南o 美洛培南o 氟喹诺酮The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：23抗菌药物的特性o 抗菌谱o 组织浓度o 药动学/药效学o 持续效应o 毒副作用药动学/药效学与抗菌药物活性o 根据PK/PD的关系，将抗菌药物分为3种类型n 时间依赖型n （峰）浓度依赖型n 二者兼顾时间依赖型抗菌药物o药物n-内酰胺类n大环内酯类（阿奇霉素除外）n克林霉素n氟胞嘧啶o目标nTMIC%至少达到4050%以上o方案nQ6h、Q8h、至少Q12h给药（头孢曲松除外）峰浓度依赖型抗菌药物o药物n氨基糖苷类o目标nPeak/MIC810o方案nQd给药曲线下面积和（峰）浓度依赖型抗菌药物o药物n阿奇霉素n喹诺酮类n糖肽类n两性霉素Bo目标n根据MIC，保证24小时内药物浓度和单次给药浓度o方案nQd、Bid给药，同时保证单次给药浓度兼顾峰浓度和曲线下面积氟喹诺酮Qd或Bid抗菌药物的特性o 抗菌谱o 组织浓度o 药动学/药效学o 持续效应o 毒副作用抗菌药物的持续效应o 抗菌药物的后效应（PAE） 指细菌在抗菌药物作用后复苏所需要的时间o 亚-MIC效应（SME） 指抗菌药物浓度降至MIC以下细菌生长仍被抑制阿奇霉素的SME可达70小时以上抗菌药物的特性o 抗菌谱o 组织浓度o 药代学/药效学o 持续效应o 毒副作用肝功损害时慎用或不用减量慎用避免使用广谱青霉素类红霉素酯化物 三代头孢（头孢他啶除 外）利福平红霉素四环素类 克林霉素磺胺类 甲硝唑氯霉素 伊曲康唑酮康唑 两性霉素B 抗菌药物临床应用指导原则肾功损害时慎用或不用减量慎用避免使用一代头孢氨基糖苷类头孢呋辛糖肽类头孢他啶、头孢唑肟伊曲康唑注射液头孢吡肟氟胞嘧啶亚胺培南、美罗培南四环素类氨曲南呋喃妥因氟喹诺酮类磺胺甲噁唑/甲氧苄啶氟康唑两性霉素B*1.抗菌药物临床应用指导原则 * 2. 徐叔云主编,实用临床药理学,华夏出版社,1996,1ed ,580美国FDA孕妇用药危险性分类B类C类D类X类内酰胺类（泰能除外）泰能氨基糖苷类利巴韦林红霉素/阿奇霉素喹诺酮类四环素类甲硝唑万古霉素呋喃妥因磺胺类/甲氧苄啶磷霉素氟康唑/伊曲康唑两性霉素B制剂利福平，氯霉素B类：动物实验无危险，人体试验不充分；C类：动物实验显示毒性，人体试验不充分； D类：人体试验显示危害性；X类：致畸。喹诺酮类药物使用o18岁以下n避免使用o高龄n新一代药物（莫西沙星、加替沙星）试验数据不充分n部分药物（氧氟沙星）适当减量n部分药物（洛美沙星）不需调整用量抗生素相关性腹泻（肠炎）o表现n腹泻在抗菌药物治疗中或治疗结束后110天出现n广谱青霉素或头孢菌素类易于引发n便常规检查可以正常n便查肠道菌群有良好提示n多由艰难梭菌、真菌所致o治疗n口服金双岐、整肠生等调整肠道菌群药物n口服甲硝唑、替硝唑等抗厌氧菌药物n口服万古霉素n口服抗真菌药物（如氟康唑）感染性疾病的经验性治疗感染性疾病的经验性治疗o 经验性用药o 经验性换药肺内感染（经验用药）o社区获得（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、军团菌）n青霉素、大环内酯类、一代头孢、新喹诺酮类n二代头孢或三代头孢单用，或联合大环内酯类、氨基糖苷类n新喹诺酮类，或联合一代头孢n内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂，或碳青霉烯类o医院获得（金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌、真菌）n广谱青霉素联合氨基糖苷类，或万古霉素（MRSA）n抗假单孢广谱青霉素及三代头孢/酶抑制剂、四代头孢n碳青霉烯类n抗真菌类根据患者的病情、状态和基础疾病选择药物腹腔感染（常见致病菌）o常见致病菌n大肠杆菌n克雷伯菌n肠杆菌属（产气杆菌、阴沟杆菌）n肠球菌属n厌氧菌美国外科感染协会(Surgical Infection Society) 腹腔感染抗菌药物治疗指南单药方案氨苄西林/舒巴坦，头孢替坦，头孢西丁，亚胺培南/西司他丁，美洛 培南 哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸 联合用药联合用药氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素，耐替米星，妥布霉素) + 抗厌氧菌 药 氨曲南 + 克林霉素 头孢呋新 + 甲硝唑 环丙沙星 + 甲硝唑 3-4代头孢菌素(头孢吡肟，头孢他啶，头孢塞肟， 头孢曲松) + 抗厌 氧菌药John E. Mazuski et