医疗、工伤、生育保险 待遇支付经办指南第一部分 医疗保险（城镇职工 ）一、支付项目 1、门（急）诊大额医疗费 2、门诊特殊病医疗费 3、住院医疗费 4、急诊留观转住院前7天内医疗费 5、家庭病床医疗费二、支付标准 （一）城镇职工门急诊大额待遇支付标准一览表人员类别起付 标准最高 限额支付比例一级 医院二级 医院三级 医院药店普通 人群在职800550075%65%55%75%退休不满60岁80060（含）-70岁70070岁（含）以上650建国前老工人6001000095%市级劳 模同普通人群5500两航起义60010000伤残军人0不限100%公 务 员在职800 1000080%退休90%副司局95%市级劳 模建国前老工人600两航起义（二）城镇职工基本医疗保险待遇支付标准一览表项目起付标准报销 比例最高支付 限额在职退休老工人退休 劳模统筹 基金住院（含急 诊留观7日 内）一级 医院800元二次及以上270元85%90%95%95%15万元二级 医院1100元二次及以上350元三级 医院1700元二次及以上500元门诊 特殊病1300元/年（同时发 生住院或两种以上特殊病， 按就高原则合并起付线）家庭病床660元87%92%97%95%甲类传 染病无100%其它传染病同住院标准90%95%98%95%狂躁型精神病每年收一次住院门槛费 ，并减收门槛费 50%二、三级医院住院报销 比例为：职工90%，退休 95%计划生育无个人参保已退休人员100%单独列支 项目全血无60%成分血无70%住院（含门特病）5.5万元以上至15万以下医疗费 ，职工和退休人员报销 80%大额医疗费 救助统筹基金最高支付限额以上80%80%95%95%35万（三）急诊留观转住院概念 ：急诊留观转住院前7日内的费用是指参保 人员住院前7天在急诊留观的医疗费用。其支付 比例同住院。如住院费用不足此次住院的起付标 准，须补足差额部分。参保人员未来得及办理住 院手续而在留观时死亡的急诊留观7天内的医疗 费用可按急诊留观审核支付。急诊留观的时间要 有连续性。急诊留观转住院起付标准、最高支付限额及 支付比例与住院就医相同。（四）家庭病床办理家庭病床的条件：自2007年1月1日起，同时具备以下条件， 经社保机构同意，定点社区卫生服务机构可为参保人员建立家庭 病床。 （1）60岁以上，行动不便的； （2）患以下疾病，并且病情稳定，但需继续治疗的：糖尿病伴有 冠心病等严重合并症；脑血管意外及其后遗症、慢性肾病；肝硬 化伴腹水或有其他严重合并症；恶性肿瘤晚期伴其他系统疾病； 脑血管病导致偏瘫。社区家庭病床的起付标准和自付比例：起付标准：660元支付比例：在职职工87%；退休人员92%；建国前老工人97%； 退休劳模95%。最高支付限额：15万元社区家庭病床的结算期：全年累计不超过90天。家庭病床与门诊特殊病起付标准合并（六）大额医疗费救助起付标准：15万元；最高限额：35万元。支付比例：在职及退休80%老工人95，退休劳模95%三、登记管理1、门诊特殊病登记参保人员患有门特病后，应持本人社 保卡到社保经办机构选定的门特病联网 登记诊断医院申请办理门特病登记。填写天津市基本医疗保险门诊特殊 病种登记审批表。2、门诊特殊病的鉴定以下三种门诊特殊病须由参保患者先到指定医院 医保科申请鉴定。参保患者携带社保卡，按约定 时间到鉴定指定医院，由鉴定专家进行鉴定，填 写门特病登记审批表，专家签字，加盖“医 保专用章”。 （1）血友病：血液病医院、总医院 （2）肝移植术后抗排异治疗：一中心 （3）狂躁型精神病：安定医院、安康医院 狂躁型精神病患者每年只收取首次住院起付标准 ，并减收50；统筹基金对职工、退休人员支付 比例分别为90、95。3、住院登记参保人员在本市联网定点医疗机构住院时，须持 身份证、社保卡到住院部办理住院手续，并到医 保窗口办理住院登记，特殊情况下无法在医院办 理的，须在住院五日内，持住院证（加盖医疗保 险章）、本人身份证（原件及复印件）到区社保 分中心办理住院登记，由社保分中心开具天津 市基本医疗保险住院待遇资格确认书。参保人员上次住院的费用，在医院与社保中心结 算前再次住院或转院，除持上述资料外，还应携 带上次住院费用证明，到区社保分中心办理住院 登记。4、异地就医登记异地安置和长期驻外地工作的参保人员可在当地 医保定点医院中选择三家综合性医院（一级、二级 、三级各一家），还可根据病种另外选择一家专科 医院作为本人在当地的定点医院。本人单位须到区社保分中心领取异地就医相关表 格，加盖当地社保机构及本单位公章后，报区社保 分中心备案。退休人员异地居住，还应提供当地子女或亲属的 户口证明及本人临时居住证明等相关材料。5、转诊转院登记在本市内转诊转院的，由转出医院开具转诊转院审批表，参 保人员或家属持此表和转入医院开具的住院证（加盖医保章）、 身份证（原件及复印件）到区社保分中心办理转院登记。异地安置人员在当地转诊转院的，须由已在社保分中心备案的当 地定点医院出具转院证明，不需要到社保分中心办理登记；转往 本市定点医院的，须在转入后5个工作日内到分中心办理登记。转外埠医疗机构治疗的，须持本市劳动保障行政部门、卫生行政 部门共同指定的本市转诊转院责任医院开具的转院证明，到区社 保分中心办理转院登记，经批准后方可转出，并相应地提高转诊 转院人员5%的医药费用自负比例。由本市转往外埠的，应转至北京协和医院（疑难杂症），北京阜 外医院（心、胸外科），北京友谊医院（肾病）及市劳动保障行 政部门指定的其他医疗机构。四、医疗费申报1、申报材料 （一）门（急）诊大额及门诊特殊病 天津市医疗机构门诊专用收据 处方、费用清单8号、9号（门急诊大额） 10号、11号（门诊特殊病）（二）全额垫付住院医疗费 医疗机构住院专用收据 住院费用总明细、出院诊断证明、出院记 录（以上材料均须加盖医保章） 10号、11号 参保人员全额垫付住院医疗费交接单 全额垫付住院费说明（加盖单位公章）2、申报票据粘贴规范 （一）以每张收据为单位，将对应的费用清单、 处方整理为一组； （二）将每组票据按照时间顺序先后自右向左（ 自下向上），先内后外，鱼鳞式（间隔0.5厘米 ）粘贴于A4纸上； （三）将所有挂号费粘贴于票据最上方； （四）对全部挂号费及收据按照1、2、3N的 顺序编号,标注于收据右下角。 粘贴票据时，不得遮盖姓名、年龄、性别、时间、临 床诊断等审核相关信息。门诊联网结算目前本市所有定点医院实现了门诊联网 结算和门诊特殊病联网结算，参保患者可 携带本人社保卡到上述医院就医，并 直接办理医疗费结算，无需到参保区县社 保分中心办理医疗费报销手续。 注： 在门诊联网结算医院，因网络故障、网络升 级、医保卡消磁、丢失等特殊情况发生的门诊垫 付票据必须加盖“网络故障，个人全额垫付”章或 “个人全额垫付”章，否则不予受理。上述特殊情 况外发生的门诊垫付医疗费不再予以审核报销。第二部分 工伤保险一、工伤保险待遇 1、下列待遇由工伤保险基金支出： （一）工伤医疗费； （二）康复性治疗费； （三）辅助器具配置费； （四）生活护理费； （五）一次性伤残补助金； （六）一级至四级伤残职工的伤残津贴； （七）丧葬补助金； （八）供养亲属抚恤金； （九）一次性工亡补助金。 （十）一次性工伤医疗补助金 （十一）住院伙食补助费 （十二）外地就医的交通、食宿费用；2、下列待遇由用人单位负责： （一）停工留薪期的工资福利待遇； （二）停工留薪期的生活护理； （三）五级、六级伤残职工的伤残津贴； （四）一次性伤残就业补助金。3、待遇支付标准 工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴 定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险 基金按月支付生活护理费。 生活护理费按照生活完全不能自理、生活 大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不 同等级支付，其标准分别为本市上年度职工 月平均工资的50%、40%或者30%。 被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工 作岗位，享受以下待遇： （一）一次性伤残补助金一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本 人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21 个月的本人工资； （二）按月支付伤残津贴一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85% ，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的 75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由 工伤保险基金补足差额； （三）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤 残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低 于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。 被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇： （一）一次性伤残补助金五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月 的本人工资； （二）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排 适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残 津贴五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的 60%，伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由 用人单位补足差额。 被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇： 一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的 本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为 9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资； n 职工因工致残被鉴定为五级、 六级伤残的，经本 人提出，可以与用人单位解除或者终止劳动关系；被鉴 定为七至十级伤残的，劳动合同期满或者职工本人提出 解除劳动合同的，可以解除或者终止劳动关系。解除劳 动合同或者终止劳动关系的职工，由工伤保险基金支付 一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就 业补助金。n 一次性工伤医疗补助金的具体标准为本市上年度职 工月平均工资的2至12个月：五级伤残为12个月，六级 伤残为10个月，七级伤残为8个月，八级伤残为6个月， 九级伤残为4个月，十级伤残为2个月。n 一次性伤残就业补助金的具体标准为本市上年度职 工月平均工资的3至18个月：五级伤残为18个月，六级 伤残为15个月，七级伤残为12个月，八级伤残为9个月 ，九级伤残为6个月，十级伤残为3个月。职工因工死亡，其直系亲属按照下列规定从工 伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和 一次性工亡补助金： （一）丧葬补助金为6个月的本市上年度职工 月平均工资； （二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一 定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来 源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40% ，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每 人每月在上述标准的基础上增加10%。（三）一次性工亡补助金为上年度全国城镇居 民人均可支配收入的20倍。二、工伤事故备案与登记职工经区劳动人事局认定为工伤后，用人单位 7日内应向区社保分中心填报工伤职工登记表 ，同时提供以下材料：（1）工伤认定决定书；（2）工伤职工停工留薪期确认通知；（3）诊断证明；（4）本人身份证复印件。三、工伤认定1、职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害 的；n（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备 性或者收尾性工作受到事故伤害的；n（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力 等意外伤害的；n（四）患职业病的；n（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故 下落不明的；n（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者 城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；n（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。2、 职工有下列情形之一的，视同工伤： （一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或 者在48小时之内经抢救无效死亡的； （二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活 动中受到伤害的； （三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残 ，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复 发的。 四、劳动能力鉴