胸外科常见疾病的诊治 (一)自发性气胸胸外科专业诊治的范畴 1. 胸部创伤：肋骨骨折，浮动胸壁(连枷胸)，胸骨骨折，创 伤性气胸，创伤性血胸，气管与支气管损伤，食管创伤， 膈肌创伤。 2. 胸壁疾病：先天性胸壁畸形（漏斗胸、鸡胸），胸壁结核 ，胸壁肿瘤等。 3. 胸膜疾病：自发性气胸，脓胸，乳糜胸，胸膜间皮瘤等。 4. 肺部疾病：肺良性肿瘤及占位性病变，肺癌，肺动静脉瘘 ，肺隔离症，肺脓肿，支气管扩张，肺结核性病灶，肺包 虫病，肺大泡和肺气肿，气管疾病等。 5. 食管疾病：食管良性肿瘤及占位性病变，食管癌及贲门癌 ，食管穿孔及破裂，贲门失弛缓症，食管憩室，反流性食 管炎，食管腐蚀性狭窄等。 6. 膈肌疾病：膈疝，食管裂孔疝，膈肌膨出等 7. 纵隔疾病：纵膈肿瘤（如胸腺瘤），重症肌无力症，胸内 甲状腺肿，纵隔气肿，纵隔感染等 我科现已经能开展上述所有病种的诊治。 自发性气胸的诊治 一、概述 1. 定义： 任何原因导致脏层或壁层胸膜破裂， 空气进入胸膜腔，导致胸腔内气体的积聚， 称为气胸。特征：胸膜腔内积存有气体。一、概述气胸是胸外科常见 急症之一，其发病率 约546/10万。气胸常起病急骤， 症状可能严重，如不 及时诊断与处理，有 可能导致患者呼吸和 循环功能障碍甚至死 亡。 左侧自发性气胸 肺组织被压缩 一、概述2. 分类气胸根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力 变化分三型：闭合型（单纯性）气胸，开放型（交通性 ）气胸，张力型（高压性）气胸。 气胸根据病因病理分为：自发性气胸和创伤性气胸（获得性气胸） 。 自发性气胸根据病因不同又分：原发性自发 性气胸与继发性自发性气胸两型。一、概述自发性气胸：是由于肺部或胸膜疾病，使 肺组织和胸膜脏层破裂，或者靠近肺表面的 肺大疱破裂，使肺和支气管内空气进入胸膜腔。创伤性气胸：因某种获得性外来因素导致 的气胸。 包括胸部直接或间接外伤、医源 性损伤和呼吸机气压伤等。 一、概述闭合型（单纯性 ）气胸：空气进 入胸膜腔后，裂 口随即关闭，胸 膜腔与外界不再 沟通。 一、概述开放型（交通性 ）气胸：胸膜腔 持续与外界相通 ，空气自由进出 胸腔。吸气时纵膈向健侧 移位，呼气时纵膈 回位，无效通气增 加。不一定有胸壁裂伤 。一、概述张力型（高压 性）气胸：由 于裂孔呈单向 活瓣作用，吸 气时，空气进 入胸膜腔；呼 气时，空气滞 积于胸膜腔内 ，胸内压急剧 上升 吸气、呼气纵膈均向健侧移位 ，心脏大血管严重受压。*11根据 轻重 程度小量气胸肺萎陷30%以内中量气胸肺萎陷30%-50%大量气胸肺萎陷50%以上一、概述原发性自发性气胸：临床最常见，指肺实 质或脏层胸膜在无外源性或介入性因素影响 以及无基础性肺疾病条件下，自行发生破裂 ，引起气体在胸膜腔蓄积。其原因多为胸膜 下肺大泡破裂。继发性自发性气胸：是肺组织本身存在疾 病或处于病理状态，在无外伤原因下发生的 气胸。 常见于大泡性疾病（COPD）、肺结 核、肺癌、肺囊性纤维化，二、病因和发病机制 常见病因：脏层胸膜下肺大疱，慢性阻塞性肺病， 肺结核，肺囊性纤维化，支气管哮喘，尘肺 ，急性细菌性肺炎。少见病因：肺淋巴管平滑肌瘤病，肺子宫黏膜异位 症（月经性气胸），妊娠期气胸，新生儿气 胸、肺癌或肺转移性肿瘤，卡氏肺囊肿及 -1抗胰蛋白酶缺乏等。二、病因和发病机制 绝大多数自发性气胸是肺大泡破裂引起。 （1）小儿自发性气胸多为终末小支气管 先天性囊肿破裂导致。 （2）年轻人自发性气胸多为先天性胸膜 下肺大疱破裂所致。 （3）中老年人自发性气胸多为慢性支气 管炎、肺气肿、支气管扩张等肺部基础病， 导致肺泡过度充气、泡壁破裂、融合形成肺 大疱破裂而形成。 二、病因和发病机制 自发性气胸发生多有迸气用力的诱因。包括提取重物，剧烈运动、咳嗽、大便 、哮喘、机械通气，从高气压环境突然进入 低气压的环境，如潜水。但气胸发生与体力活动并不完全一致， 正常活动下也可发生，有的病例在安静状态 无明显诱因，如睡眠中发生气胸。 三、临床表现 流行病学：国内资料统计自发性气胸年发病率男性 为7.418例/10万，女性1.26例/10万， 常见发病年龄为1030岁瘦高体型男性， 男女比例大致为6:1，自发性气胸多为单侧 ，大约10%病例为双侧分别发作气胸。 三、临床表现 1. 症状自发性气胸的症状取决于胸腔内气体量、气胸发生的速度 、气胸的类型、肺脏及身体原来的健康状况以及有无并发 症等。典型的症状是：突发胸痛与呼吸困难（是最突出和最早出 现的症状约90%）。患者常突发感觉胸部针刺样痛或刀割样痛，吸气时加剧 ，疼痛可放射到肩、背、上腹部。随后出现呼吸困难，多 伴有咳嗽、胸闷、憋胀感。值得强调的是张力性气胸。由于发生迅速、积气量大、肺 压缩严重，并有心脏、大血管受压和纵隔移位，严重影响 静脉回流及心肺功能，常表现剧烈胸痛，并可向肩背及前 臂放射，严重呼吸困难，焦虑不安，强迫端坐，发绀出冷 汗，窒息感，甚至出现呼吸衰竭、休克和意识障碍。三、临床表现 2. 体征体征与积气多少有关。少量气胸（肺压缩 30%）可无异常体征。中量气胸（肺压缩30%50%）以上时可患有侧 胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、叩诊过 度反响或呈鼓音、语颤和呼吸音减低甚至消失。大量气胸时（肺压缩 50%），心脏及气管向健 侧移位。 张力性气胸时特征性体征：头颈胸腹部皮下气肿 及纵膈气肿。 四、诊断及鉴别诊断 1. 诊断除典型的病史、临床症状和体征外，诊断主要取 决于胸部影像学检查（X线及CT）。胸部X线平片显示患侧胸腔内存在均匀透亮的 胸膜腔积气带，其内无肺纹理，内侧为线状肺压 缩边缘。此外，胸片还可显示纵膈及皮下有积气 影。CT可鉴别气胸和肺大泡，容易发现X线检查不 能发现的隐蔽区域，有助于发现肺部原发病。四、诊断及鉴别诊断 四、诊断及鉴别诊断 四、诊断及鉴别诊断 四、诊断及鉴别诊断 四、诊断及鉴别诊断 四、诊断及鉴别诊断 四、诊断及鉴别诊断 四、诊断及鉴别诊断 张力性气胸， 纵膈明显移位 ，纵膈气肿四、诊断及鉴别诊断 四、诊断及鉴别诊断 纵膈气肿四、诊断及鉴别诊断 2. 鉴别诊断：肺大疱（巨型）与肺囊肿慢性阻塞性肺病（COPD）支气管哮喘急性肺栓塞急性心肌梗塞 带状疱疹四、诊断及鉴别诊断 3. 诊断思路是否气胸？注意鉴别诊断。气胸的程度？属哪种气胸？有无并发症？如血气胸、液气胸或脓气胸 、复张性 肺水肿与复张性低血压、纵隔气肿与皮下气 肿、COPD等。 五、治疗 1. 治疗原则：使胸膜腔内气体尽快排出或吸收，受压 的肺组织重新膨胀复张。尤其是张力性气胸等危及患者生命的严重 气胸，更应该抓紧时间立刻实施排气减压， 使肺复张的急救处理原则。最佳的措施是：胸腔闭式引流。注意复张性肺水肿与复张性低血压。 五、治疗 胸腔闭式引流术常用于交通性气胸、张力性气胸及中量以上 单纯性气胸。部位：锁骨中线外侧第二肋间或腋前线第4-5 肋间，局限性气胸或液气胸需X线透视下选择适当 部位。压力：水封瓶侧导管于水面下34cm。高度：水封瓶应放在低于患者胸部50cm的 地方,以免瓶内的水反流入胸腔。拔引流管的时机：水封瓶内无气泡溢出，胸 片提示肺已完全复张，夹住引流管，观察24-48小 时，胸片提示肺复张良好无新增气体，即可拔管 。 五、治疗 2. 治疗方法 自发性气胸是电视胸腔镜（VATS）治疗 最佳适应症。目前，VATS的广泛普及和应用，逐渐成 熟的操作技巧，使得它成为自发性气胸最佳 适应症，具有创伤小、恢复快，切口美观等 优点。五、治疗 五、治疗 五、治疗 五、治疗 3. 手术适应征第2次发作的自发性气胸。曾有对侧气胸史，患者首次气胸发作即行手术 治疗。特殊职业（潜水员、飞行员）和经常外出偏远 地区患者，首次气胸发作即行手术治疗。置入胸管后，胸膜腔内持续漏气（VATS手术超 过3天，常规开胸手术超过1周）。胸部CT显示肺尖部或边缘部位存在明确肺大泡 。自发性液气胸，怀疑为血气胸。自发性气胸合并胸膜腔内感染。 五、治疗 4. 手术禁忌症首次发作气胸，应首先采取保守治疗。肺部广泛弥漫性肺大泡、严重的COPD患 者。心肺功能差不能耐受手术的（包括VATS 及常规开胸手术）或有其他手术禁忌症的患 者。五、治疗 5. 手术治疗原则是尽量彻底切除病灶，治疗原发病 ，最大限度保留健康肺组织。孤立性脏胸膜下肺大泡，可行单纯肺大 泡切除术。集中于一叶的多发性肺大泡，肺大泡切 除后该肺叶不能复张，需行该肺叶切除。肺减容术，主要用于有如COPD、肺纤维 化等肺部慢性基础疾病。 五、治疗 胸膜粘连处理主要用于难治性、顽固性气胸。五、治疗 复发主要取决于引起自发性气胸的原因 ，据统计有大约20%左右自发性气胸 经治愈后复发。