镇静镇痛 舒适放心患者在ICU的情形镇痛镇静的理由4Not onlyBut alsoICU镇痛镇静能满足以下需求3.降低患者应激反应 4.降低氧耗，缓解氧供与氧耗的矛盾，预防MODS2.控制人机对抗1.增加舒适感，消除焦虑，促进睡眠对患者身心全面保护 医患更好地配合 减少意外事件发生患者得到更好的恢复 使危重病患者始终维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标. . 用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，必需经常对机械通气病人实施镇静5ICU的镇静美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南6ICU镇静指南推荐意见：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。(C级)重症医学分会. 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006).ICU机械通气的病人实施镇静、镇痛治疗可使机械通气时间缩短，并发症减少，住ICU时间缩短。Crit care Med 2006 oct;34(10)2541-6镇静过深临床结果完全相反ICU镇静镇痛现状黄英姿 邱海波 杨毅.中华老年多器官疾病杂志,2009,8:252-258ICU78.9的患者使用了镇静或镇痛药物治疗，其中55.4患者联合使用镇静和镇痛药物。 患者疼痛、焦虑等痛苦记忆的比例仍比较高。Carrion MI, et al.Crit Care Med, 2000,28: 63-66 ICU镇静镇痛现状ICU病床18张，三级医院650张床位，观察6个月。289例患者气管插管，13%(24.7 per 1000 days) 意外拔管；368例患者留置鼻胃管，41% (73.9 per 1000 days)意外拔管； 中心静脉意外拔管7.5% (12.4 per 1000 days)。Jaber S, et al. CHEST,2005,128:27492757ICU镇静镇痛现状ICU患者182例，躁动患者(n=95)、非躁动患者(n=87)。可见，我们应该认识到充分的镇 静和镇痛是ICU治疗的的重要组成部分。ICU仍然存在镇静镇痛不完善的现象。常用镇痛药物的不足之处呼吸抑制血压下降胃肠蠕动减弱意识抑制引起幻觉、加重烦躁常用镇静药物的不足之处呼吸抑制血压下降镇静时影响神经系统检查延长机械通气时间诱发认知障碍理想的镇静 保留各种保护性反射 患者有能力维持呼吸道通畅 生理刺激有正常反应，语言呼唤有反应。有如“自然睡眠状态”的镇静 作用于脑干蓝斑 （ 2 : 1=1620 : 1） t1/2 =6 min；t1/2 =2 h 蛋白结合率：94% 稳态分布容积(Vss)：118 L 清除率：39 L/h 代谢：肝酶 P450 、葡萄糖醛酸 排泄：尿:95%、大便:4%艾贝宁镇静、镇痛、抗交感142 受体激动剂的药理特点 镇静、催眠-蓝斑核 抗伤害性感受-脊髓后角 抗交感活性-中枢Kamibayashi T, et al. Anesthesiology,2000,93:13451349 蓝斑负责许多重要的脑功能的调控（觉醒、睡眠、焦虑及伤害性神经传导等）。与应激反应密切相关。 蓝斑核是2 受体密度最高区域之一，是大脑中最主要的去甲肾上腺素能神经核团。艾贝宁作用机制2 激动剂与拟 GABA药引起不同性质 的催眠反应自然非动眼睡眠唤醒系统功能存在右美托咪定作用于蓝斑核咪达唑仑、异丙酚激动2 受体作用于下丘脑激动 -氨基丁酸 （GABA) 受体非自然睡眠镇静镇痛的新目标 由于重症患者的睡眠受到干扰，他们或多或少都有睡眠剥夺的情况存在 有报道，ICU患者平均每 而这2h中也只有 的时间花在NREM睡眠期睡眠剥夺！24h的睡眠时间为2h 6% 19在Cooper的研究中，绝大部分ICU患者的睡眠周期紊乱对患者睡眠时间和质量造成很不利的影响，继而损害机体蛋白的合成、细胞体液免疫功能，增加呼吸做功，使血动力学不稳定并导致认知障碍镇静镇痛药在ICU中常作为促进睡眠的常规药物。虽然患者会表现被药物所镇静，但他们的睡眠周期常常是被扰乱的。ICU艾贝宁独有的无呼吸抑制随机、双盲、安慰剂对照研究,5例健康志愿者,分别静注0.5、0.8、1.25、2.0、3.2、6.0、8.0g/L右美托咪定(Dex),评估 志愿者的血氧饱和度、呼吸频率、动脉氧分压和二氧化碳分压情况在剂量逐步增大(0.5、0.8、1.25、2.0、3.2、6.0、8.0 g/L)的情况下，志愿者的血氧饱和度、呼吸频率、动脉氧分压和二氧化碳分压均无显著变化静注右美托咪定靶控浓度达到8.0g/L时(为治疗剂量的10倍),志愿者依然能维持正常呼吸Anesthesiology, 2000,93(2):382-94. 21 对颈椎前后路、融合手术后，机械通气患者，分别给予丙泊酚和右美托咪定，结果右美托咪定组患者更容易被唤醒，以配合进行各种操作及神经学评估 右美托咪定的镇静状态类似自然睡眠，这种“可唤醒”的镇静状态极大方便了ICU中的护理工作NREM医学综述, 2008,(12):1898-1900.22右美托咪定在ICU的应用 GABA（如丙泊酚和苯二氮卓类）是目前全ICU 病人常用镇静药 研究显示，右美托咪定用于危重病人镇静具有 明显的优势右美托咪定与丙泊酚在ICU中的应用比较 达到目标镇静作用相当 拔管时间相当 右美托咪定组平均心率和最低心率都低于丙 泊酚组 右美托咪定组使用阿片类镇痛药物需求减少右美托咪定与丙泊酚在ICU中的应用比较 Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of Critically Ill PatientsRichard R. Riker; Yahya Shehabi; Paula M. Bokesch; et al. JAMA. 2009; 301(5): 489- 499 Effect of Sedation With Dexmedetomidine vs Lorazepam on Acute Brain Dysfunction in Mechanically Ventilated PatientsThe MENDS Randomized Controlled Trial JAMA. 2007;298(22):2644-2653右美托咪定与笨二氮卓类的比较Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of Critically Ill Patients 比较右美托咪啶和咪达唑仑用于ICU机械通气病 人长时间镇静的有效性和安全性 前瞻性、双盲、随机对照研究 多中心： 5个国家65个中心，375例内科/外科ICU 病人JAMA. 2009; 301(5): 489-499右美托咪定与笨二氮卓类的比较比较右美托咪啶和咪达唑仑 主要指标：达到目标RASS (Richmond Agitation- Sedation Scale RASS)镇静时间占全部镇静深度 的时间百分比 次要指标：谵妄的发生率和持续时间，芬太尼和 咪达唑仑的应用，护士评价 其他指标：机械通气时间，ICU停留时间，不良 事件 JAMA. 2009; 301(5): 489-499有效性JAMA. 2009; 301(5): 489-499JAMA. 2009; 301(5): 489-499有效性长时间接受实验药物治疗（24小时）的患者，目标镇静深度的时间百分比、ICU停留时 间两组间无明显差异，但右美托咪啶组谵妄发生率更低（降低24%，P0.001）、拔管时 间更短（3.9天 95% CI 3.84.8 比 5.8天 95% CI 4.76.2，P=0.03）安全性JAMA. 2009; 301(5): 489-499两组病人入ICU后的30天死亡率无明显差异 ，右美托咪啶组病人心动过速的发生率降低 （25.4% 比 44.3%，P0.001）、需要治疗的高血压发生率也降低（18.9% 比 29.5%， P=0.02）比较右美托咪啶和咪达唑仑结论: 对于在ICU接受机械通气的病人，右美托咪啶和咪 唑安定治疗在达到目标镇静深度方面没有差异 在同样的镇静水平，接受右美托咪啶治疗病人机械 通气的时间更短、谵妄的发生更少，心动过速和高 血压的发生率也更低 JAMA. 2009; 301(5): 489-499右美托咪啶和咪达唑仑:谵妄与死亡率 SEDCOM(Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared with Midazolam) study group Crit Care Med. 2010 Dec;38(12):2311-8 主要指标：30天死亡率、中位带机时间、ICU住院时间 结果:谵妄发生率:64.4% 结论：谵妄是ICU病人死亡、机械通气，ICU滞留时间的独 立危险因素。谵妄组无谵妄组30天死亡率30.3%11.9%P0.01中位带机时 间10.7d3.6dP0.01ICU住院时间16d4dP0.01注意事项【禁 忌】对本品及其成份过敏者禁用。【注意事项】 治疗可能包括减少或停止本品输注，增加静脉液体的流速，抬高下肢，以及使用升高血压的药物。（静脉给予抗胆碱能药物。例如，格隆溴铵、阿托品） 的患者给予本品时应该小心谨慎。 给予本品时应该小心谨慎。当给予其他血管扩张剂或负性频率作用药物时，同时给予本品可能有附加的药效影响，应该谨慎给药。心脏功能严重失代偿的病人低血压、低血容量患者慎用！34严重心脏传导阻滞没有安装起搏器心脏功能严重失代偿的病人严重心脏传导阻滞没有安装起搏器艾贝宁在ICU的用法用量查对表 常规负荷剂量为0.81g/kg，静脉泵注超过10min 本品与麻醉剂、镇静剂、催眠药、阿片类药物（七氟烷、异氟烷、丙泊酚、阿芬太尼和咪达唑仑）联合使用时，具有协同作用。因此，给予本品时，应降低其他麻醉剂、镇静剂、催眠药和阿片类药物的剂量。 对于已经给予其他麻醉剂、镇静剂或阿片类药物镇静情况下的患者：给予本品时，无需使用负荷剂量。35国内艾贝宁临床常用剂量和方法ICU中常用的方法：0.20.7 gkg-1h-1的艾贝宁，缓慢、静脉、持续泵注。36高 嵩gaosongvip.163.com187955021113738