全国社区医生骨关节病颈腰椎病防治培训Date1根据近期国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室启动和部署的国家 基本公共卫生服务项目的要求，开展社区医生颈腰椎病防治管理的培训- 包括颈腰椎病社区筛查、双向转诊、随访管理、社区康复、针对性改善生 活方式指导等技能培训，积极适应向居民提供颈腰椎病社区防治规范化管 理的需要。明确颈腰椎病社区防治策略重在推进针对性改善生活方式指导、社区筛查及患者管理。特别是倡导社区卫生服务机构重点对其所管辖的功能社区人群（多以学生 和职场人员为主），开展改变不良生活方式指导以实现颈腰椎病的病因预 防；开展颈腰椎病简易筛查，定期健康体检，以实现颈腰椎病的早发现、早诊 断、早治疗；对所管辖的生活社区人群（多以中老年人为主），积极开展颈腰椎病的自我管理与社区康复,推进中医进社区。进而，集中体现对社区范畴全人群的颈腰椎病防治管理职能。 Date2颈腰椎病社区防治管理指南流程图稳定期无中断治疗病人和 返回社区治疗的一般病人 纳入二级管理即中高危管理分 类处 理一般情况询问基本信息家族遗传史如发现其它疾病均 按其它疾病规范处理既往史与现病史检查有无其它疾病确定社区健康管理 方式询问是否有体育 锻炼习惯用药史询问最近体检结果询问生活方式一般体格检查症状和体征立即转诊的指征： 出现恶心、呕吐、视物不清、头晕、耳鸣、肢体麻木、眩晕，甚至猝倒者（可能为椎动脉型、交感型颈椎病人） 出现走路不稳、发飘、踩棉花感，上肢发抖、麻木、握物困难，呼吸困难、痉挛性瘫痪者（可能为脊髓型颈椎病人） 突发腰部疼痛、伴下肢放射性疼痛、麻木、肌肉力量减弱或瘫痪者 其它无法处理的急症 有危险因素无明显症状的未确诊人群 简易初筛查 阳性 筛查表筛查得分25分人群已确诊的颈腰椎病人 有明显症状的未确诊人群 筛查得分25分人群无异常发现一般人群1至2周内随访管理，好转后处理同上稳定期中断治疗病人纳入 一级管理即低危管理双向转诊 （1至2周随访） 经上级医院诊断治疗好转的 中重危病人可转社区随访管 理及居家康复指导双向转诊 （1至2周随访，询问 诊断结果） 转上级医院明确诊断， 治疗方案确定的一般 病人可转回社区治疗 排除颈腰椎病发现其它 疾病按其它疾病规范处理急性加重病人纳入二级管理 即中高危管理，及时转诊改善不良生活方式 动员参加社区健康管理 组织针对性健康教育， 健康促进（详见下图）社区康复 居家康复指导 心理干预 教育患者自我管理 功能评定（初步） 康复治疗、锻炼、 指导、咨询 转介服务 社区医疗适宜技术 药物 运动治疗 物理治疗 牵引 推拿按摩 针灸定期（脊柱）健康检查 （每年一次） 指导居民掌握早期自检法 提倡居民知情同意后采用 “社区颈腰椎病筛查表”筛查评 估转上级医院，1至2周内随访管理，好转后处理同上社区随访管理（每月1次），居家健康指导； 3月无治疗的恢复期病人，转半年随访Date3社区防治颈腰椎病改善生活方式示意图（重点 针对功能社区学生/职场人员）预防颈腰椎病的人群健康教育/健康促进简易颈腰椎保健操处 理每低头或仰头1-2 小时，需做颈部 活动维持脊柱正确 姿势与体位分类提倡硬板床上放席梦思 床垫，保持脊柱平衡， 有效调节脊柱生理曲度 变化（尤其是颈腰椎病 患者宜长期使用）提倡仰卧、侧卧缓慢起卧积极防治颈腰部 的软组织损伤枕头不宜过高、过硬，仰 卧时枕高应与人的拳头等 高，侧卧时枕高应与人一 侧肩的宽度等高（成人 8-15cm为宜）学会乘坐快速交 通工具遇紧急刹 车时的保护姿势 -双手抱头、弯 腰、屈髋、屈膝提倡务必在轿车 后排席上安装儿 童专用座椅，并 佩戴“安全带”避免抱起儿童姿 势不当避免头颈腰负重 物或抬重物，避 免过度疲劳减少 急性损伤随着儿童生长发 育，应及时调整 课桌椅高度，使 其头颈胸保持正 常生理曲度劳逸结合保证 脊柱正直睡姿：枕、床垫坐车不打瞌睡， 长途旅行提倡使 用U型颈舒枕枕头宜置枕颈部后方，或 侧卧时枕头宜置于颞颈 部，方可维持头颈部的生 理曲线颈椎病人以可塑性 枕为宜积极防治咽喉 疾患和颈腰部 软组织损伤颈腰部保暖 合理膳食注意不单是冬季 颈腰部易受寒， 夏日空调温度不 能太低，夜间应 预防肩部受凉习惯性高枕侧卧，长期高 枕在床上看电视等易脊柱 肌肉劳损，甚至脊柱变形纠正不适当的体 育锻炼要充分 热身，避免剧烈 跑跳时扭伤劳动时保持正确姿势 站立位劳动直立 自然收腹，髋、膝微 屈15左右； 半弯腰位劳动下腰 部保持挺直、两足分 开，与肩平行； 弯腰搬重物劳动 靠近物品，把足放 在物品的两边并前后 略分开；下蹲，双手 持物；拾起重物后， 身体可略向前倾； 认真做好劳动保护 不断改善劳动条件防治颈腰椎病的 适宜运动（游 泳、放风筝、打 羽毛球、太极拳 等） 加强腰背肌、腹 肌锻炼 保持适当体重预防妊娠期腰 椎间盘突出症办公室午休或在车上睡觉 时，宜采取后仰躺姿势且 一定要为颈椎寻找托扶点 （如颈部后垫卷裹衣物或 U型颈舒枕）合理饮食，鼓励 多晒太阳以增加 内源性活性维生 素D的合成，预 防骨质疏松，戒 烟、限酒等健康 教育，健康促进防止诱发颈椎病注意保护咽喉多 喝水，少食刺激 性强的食物，如 辣椒等 及时诊治急性 咽喉炎站立：人体直立时， 正常脊柱应有四个生 理弯曲，保持这些生 理弯曲对脊柱的功能 有重要意义，应尽量 维持； 看书、视物应端正， 头颈肩姿势应正视； 走姿：行走时从侧面 看，耳肩、髋、肘、 与踝成一条垂线，随 呼吸调节行走；避免外伤不宜冷水冲澡， 避免诱发颈椎病泡温泉、自我点 穴、颈椎枕、药 枕拔罐、足底 按摩、食疗等高危职业 久站、久坐、 持续弯腰 用力的职业电脑操作员 运动员 搬运工 井下作业人员 专职司机 IT人员 教师/学生 财务人员 流水作业者 文学工作者等颈腰椎病预防的 自我管理晨起洗漱头多仰 晚上睡眠枕相宜 阅读端姿动脖子 沉思亦可托腮颐 俯首工作应限时 休息坐稳靠背椅 不宜久坐常伸展 前屈后仰强腰肌 头晕忌望天花板 肢麻宜牵腰颈臂 硬床脊柱保弯曲 弯腰拾物缓蹲起 日常生活学多问 烟酒辛辣伤身体 剧烈运动需谨慎 提前热身别大意定期进行（脊柱） 健康检查；对于颈 腰部长期处于固定 体位职业的人群强 调（脊柱）健康检 查（每年一次）指导居民掌握颈腰 椎病早期自检法提倡居民知情同意 后采用“社区颈腰 椎病筛查表”筛查Date4认识脊柱认识脊柱脊柱疾病中最常见，发病率最多的是颈椎病和腰椎间盘 突出症Date5脊柱特点 支持体重传递重力保护脊髓、脊神经及血管 参与进行多种运动的功能椎间盘是全身各种组织中最早出现退行性改变的组织 脊脊 柱柱作作 用用Date6脊柱特点脊柱的生理曲度：从正位看是直的；从侧位看呈“双S”形；Date7脊柱特点正常情况下腰椎有向前的曲度，这可以有助于人体维持平衡，适应于更加复杂的运动形式，同时可以缓冲震荡，增加对脑和脊髓的保护Date8脊柱稳定传统理论:两柱,三柱学说 两柱学说( Holdsworth 1963、Kelly和 whitesides 1968)以椎体后缘为界，将脊柱分为前 后两柱。三柱学说 ( Mcfee 1983、Denis 1984)前柱前纵韧带，椎体和椎间盘 的前2/3（1/2）。中柱椎体和椎间盘的后1/3（ 1/2），后纵韧带。后柱椎弓及其连接（关节突关节、黄韧 带、横突间韧带、棘间韧带和棘上韧带。）Date9脊柱稳定脊柱的稳定因素由骨骼和骨骼肌两方面组成。1、骨骼：对脊柱的稳定起着被动支架作用；支架的 主体结构由三个纵行柱状结构构成（由椎体和椎间 盘构成前部的纵行柱状结构、由两侧的关节突关节 构成后部的两个纵行柱状结构。），后部的两个纵 行柱状结构比较脆弱一经破坏很容易导致柱状结构 中断；三个纵行柱状结构通过椎弓根相互制约，在同一平 面形成三点稳定局面；支架的辅助结构由韧带连接构成（前纵韧带、后纵 韧带、横突间韧带、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带 。）；主体结构再生复原能力差，辅助结构再生复原能力 强。Date10脊柱稳定 2骨骼肌：对脊柱的稳定起着主动的决定性作用。Date11腰椎椎体结构腰椎椎体结构Date12椎间盘椎间盘的构造 椎间盘为一类圆柱体容器形结构，容器的上 下底为软骨板（透明软骨组织），容器的壁 为纤维环（纤维软骨组织），容器的内容物 为髓核（由疏松的纤维软骨组织和大量的胶 原构成的弹性胶状物质）。椎间盘的生理作用对脊柱具有连接、稳定、增加活动及缓冲震 荡的弹性垫作用。 Date13椎间盘的结构Date14椎间盘的强度 成人一个腰椎间盘平卧时承受压力为20kg（主要来自与脊柱稳定有 关的肌肉力）， 躯干直立放松状态时最少承受压力为270kg（来自头、颈、上肢和椎间 盘平面以上躯干的重力，以及与脊柱稳定有关的肌肉收缩力） ，(胥 少汀主编. 实用骨科学) 举50kg重物时L4-5或L5-S1椎间盘承受压力为800kg（这个只是杠杆 原理作用力（前后力臂比15：1）； Morris 1963年计算出体重170磅，举200磅时L5-S1椎间盘实际承受 压力为2071磅。） 。（郭世绂主编.临床骨科解剖学.） 如此大的压力作用于椎间盘这一容器形结构，它的强度直接决定它本身 是否会损伤及损伤程度。 维持强度的因素有：1、软骨板及相邻椎体防止椎间盘容器底的损 伤，2、纤维环（前、外或厚，后方薄）、前纵韧带（厚宽）及后纵 韧带（薄窄）防止椎间盘容器体的损伤，3、髓核（它的弹性及 质量决定其对椎 间盘容器壁作用力的均匀程度）防止椎 间盘容器壁因受力不均所致的局部损伤。Date15按照腰椎间盘负荷表理论，如站立位椎间盘内压视为100%，后 位坐姿位椎间盘内压则为站立位椎间盘内压的1.4倍，而稍前位 坐姿位为站立位的1.85倍，过度前倾坐姿位为站立位的2.75倍 。附：腰椎间盘负荷表 说明：如站立位椎间盘内压视为100%，那么，仰卧位、侧卧位、坐位时的腰椎间盘内压则分别为25%，75%和140%，稍前倾站立位时为150%，稍前倾坐位时为185%，前倾站立位提物时为220%，过度前倾位时为275%；这些数据明显地提示，在日常生活和工作中应尽量采用一些腰椎负荷小的体位以预防损伤；在治疗腰痛疾患时若采用腰椎负荷小的体位可促进恢复及避免复发。Date16腰腿痛概述腰腿痛泛指腰背痛、臀部痛、腿痛、腿脚酸软麻木，或这几个部位同时疼痛，其发病率仅次于感冒。该病病程缓慢，人们往往不太重视，绝大多数的人不到严重影响工作生活时不会就医，以致延误病情，导致治疗效果不佳，甚至难以治愈，造成终生痛苦Date17腰腿痛分类及病因 （1）软组织性腰痛：脊柱旁背伸肌群、棘上、棘间韧带、 横突间韧带等软组织引起的腰痛，可分为外伤性：如腰部软组织捩伤、挫伤；炎症性：如肌纤维织炎、筋膜炎；劳损性：如腰肌劳损、腰椎横突综合征；压迫性：如梨状肌损伤征候群等 Date18腰腿痛分类及病因 （2）骨关节性腰痛：指脊柱的骨及关节，由于以下某种原因而产生的腰痛。分为：外伤性：如脊椎小关节滑膜嵌顿、错位、骨折等； 炎症性：如致密性骨炎、强直性脊柱炎等；退变性：如腰椎小关节退变、增生等；结构不稳性：如腰椎椎弓峡部不连、腰椎滑脱、脊柱侧弯等Date19腰腿痛分类及病因（3） 椎管内源性腰痛：指椎管内某些原因所致的腰痛。如腰椎间盘突出症、椎管狭窄、椎管内肿瘤等。 （4）临近组织的疾患引起的腰痛：内脏疾病反射性腰痛。（5）风寒潮湿的环境因素；高节奏、高效率的社会因素；精神过于紧张、心理负担过重等心理因素也促成了腰痛高发病率。Date20常见腰腿痛疾病的诊断Date21引发腰腿疼的相关疾病腰椎间盘突出症 慢性腰肌劳损腰椎骨质增生症