呼吸衰竭护理查房ICU 万磊学习目标LHMCLHMC1、呼吸机的定义呼吸机是一种能代替、控制或改变人的 正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸 功能，减轻 呼吸功消耗，节约心脏储备能 力的装置。LHMC 一CPU肺2、呼吸机原理LHMC3、机械通气的目的1、纠正急性呼吸性酸中毒2、纠正低氧血症 3、降低呼吸功消耗 4、预防和治疗肺不张 5、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障 6、稳定胸壁 LHMC成人应用机械通气的生理学指标通气力学呼吸频率 35次/min每分通气量 20L/min最大吸气压 0.6) 5060mmHgPaO2/FiO2 350450mmHgLHMC4、机械通气的禁忌症v气胸 v 肺内大出血 v 急性心肌梗死 v 休克 v 肺大泡能用呼吸机吗 ？LHMC5、机械通气并发症没有绝对，只有相对禁忌证LHMC6、人机连接无创1、面罩 2、鼻罩 3、口鼻罩1、气管插管 2、气管切开有创LHMC开始通气时身材(HW) 疾病和病情通气需要动脉血气心肺监测结果临床病情参数设置参数调整治疗终点发展趋势和变化速度撤 机通气疗效监测LHMC7.呼吸机的模式(常用) A/C （IPPV）定容型和定压型两种形式 。 SIMV CPAP（SPONT、PSV） 自主呼吸LHMC定 义A/C：由单纯的控制通气（CV）和单纯的辅助通 气（AV）两种模式合并而来的。控制通气是指由 呼吸机完全替代病人的自主呼吸，辅助通气是指 由呼吸机大部分替代病人的自主呼吸，即呼吸机 提供大部分的呼吸功，同时允许病人存在自主呼 吸的努力，病人仅做触发功 。LHMC定 义SIMV：为一种混合通气模式，允许指令呼吸和 自主呼吸同时存在。 CPAP：在自主呼吸的前提下，每次吸气 都接受一定水平的压力支持，辅助和增强 病人的吸气能力，增加病人的吸气深度和 吸气力量。LHMCLHMC呼吸机的参数v Vt (潮气量)：400500ml (6-8ml/kg)v PI/PC :根据情况调节 v PS/PASB：根据情况调节 v f （频率）：1220次/min v Ti （吸气时间）：0.81.2s v FiO2（吸氧浓度）：21100% v PEEP（呼吸末正压）：3-5cmH2O开始，根据情况调节 v I：E （吸呼比）：1：1.5 2 v 触发灵敏度：1-3L/min v 峰流速： 40100L/min根据病情正确选择与调节LHMCLHMC8、呼吸机并发症v 1、呼吸机相关性肺损伤 v 2、呼吸机相关肺炎（VAP） v 3、氧中毒 v 4、通气过度或呼吸性碱中毒 v 5、血流动力学紊乱 v 6、胃内胀气、胃内容物反流、误吸 v 7、气管-食管瘘 v 8、呼吸机故障所致的并发症：包括断电、呼吸切换障碍 、机械故障等 v 9、与人工气道的并发症 （1）气管插管脱出和管道脱开 （2）气管插管滑入右主支气管 重视呼吸机报警 （3）人工气道堵塞 （4）呼吸机管道堵塞 （5）气道狭窄LHMCLHMC一、病例LHMC外 呼 吸呼吸过程LHMC1、呼吸衰竭的概念 呼吸衰竭：是指由于外呼吸功能严重障碍，导致 动脉血氧分压低于正常范围，伴有或不伴有二氧化 碳分压异常的一种病理过程。临床表现缺乏特异性 ，明确诊断需依据动脉血气分析。 在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血 氧分压（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO2 50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量 降低等致低氧的因素。LHMC2、呼吸衰竭的分类LHMC3、呼吸衰竭的发病机制LHMC4、临床表现1.呼吸困难2.发绀3.精神、神经症状4.血液循环系统5.消化和泌尿系统症状6.酸碱失衡和电解质紊乱LHMC266、治疗原则v 保持呼吸道通畅 v 迅速纠正缺O2和CO2潴留 v 纠正酸碱失衡和代谢紊乱 v 防治多器官功能受损 v 积极治疗原发病、消除诱因 v 预防和治疗并发症LHMC一、病例LHMC基本资料v床号：11 v姓名：徐泉根 v性别：男 v出生年月:1930-12-07 v年龄：85岁 v住院号：11332815 v文盲 v已婚，配偶健在，夫妻关系和谐，子女孝顺 v有医疗保险LHMC简要病史v患者于2016-05-07 16点无明显诱因突发呼吸困难、气促，无胸痛、头昏、头痛，无呕吐、发热，咳少量白痰，急送我院就诊。v在急诊时，意识模糊，呼吸急促，氧饱和度70%，予以无创呼吸机辅助呼吸 ，氧饱和度可回升到90%，急诊以“呼吸衰竭”于18:35 收入我科。LHMC既往史v平素健康情况较差。 v2011年在我院心内科行“心脏起搏植入术”。 v两年前频发心衰（1次/2月），多次在我院心内科 治疗好转出院，近2年来未再发作心衰，有完全性 左束支传导阻滞病史多年（具体不详）。 v无外伤史、输血史，否认过敏史和家族遗传病史 v吸烟60余年，平均10支/天。 v无饮酒嗜好。LHMC入院查体vT：36.0， P：134次/分， R：42次/分，BP:140/70mmHg， SpO2：69。v体格检查：患者意识模糊，GCS评分10分，面色晦暗，精神状态差，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在，呼吸急促，口唇紫绀，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及湿罗音，心音有力，无杂音，双下肢无水肿。LHMC实验室检查v WBC：9.0 109/LNEUT：6.85 109/L NEUT %：76.24% v PCT：0.068ng/ml v BNP: 1840 pg/ml TNI、CKMB（-）v 血淀粉酶：220u/L v 血气分析：PH：7.067 PaO2：79.4 PaCO2：76.4 SO2% ：86.5 PO2/FIO2：76.4 v 电解质:正常LHMC辅助检查v05-07 胸片: 1、右上肺型肺结核(钙化/纤维化) 2、右下肺斑片影，重叠影？（必要时查CT）v心电图： 1、心房感知、心室起搏心律 2、完全性左束支传导阻滞LHMC入院诊断v1、肺部感染v2、呼吸衰竭v3、肺性脑病？v4、心功能不全，心力衰竭级LHMC治 疗v 入科时（18:35）紧急气管插管、机械通气。 呼吸机模式：CPAP 参数：FIO2 100%70% ; PS 8cmH2O ; PEEP 2cmH2O 气囊压力28cmH2O v 吸痰，吸出大量白粘痰 v 留置胃管、尿管 v 行右足背动脉置管，持续动脉血压监测 v 19:00 患者躁动，予以镇静。 v 22:00 患者呼吸减弱，调节呼吸机模式 呼吸机模式：SIMV 参数：FIO2 70% f 12次/分PS/PI 8cmH2O PEEP 2cmH2O2016-05-07LHMC治 疗 (第2天)v 呼吸机参数:v FIO2 : 70% 60 % v f : 12次/分 (不变)v PS/PI : 8cmH2O 6cmH2O v PEEP : 2cmH2O 5cmH2O v WBC：10.9 109/L v NEUT：9.55 109/L v NEUT %：94.61% v 痰涂片：可见G+链球菌v 鼻饲肠内营养剂500ml(80ml/h,8:00-15:00) v 17:00 BP87/47mmHg,HR92次/ 分,R12次/分，SPO292% 停止镇静剂。 v 17:38 BP79/51mmHg,HR96次/ 分,R16次/分， SPO295% 给与多巴胺维持血压。 v 18:40-21:37 患者呕吐胃 内容物3次,共450ml，予 以胃肠减压、禁食。2016-05-08LHMC治 疗 (第3天)v 09:30 呼吸机试脱机 v 10:00 机械通气呼吸机参数:v FIO2 : 70% 50 % 70% v f : 12次/分 14次/分v PS/PI : 8cmH2O 10cmH2O v PEEP : 5cmH2O 3cmH2O 6cmH2O v 08:00 停止多巴胺 v 09:00 停止镇静药HR 106次/分，R 16次/分 BP139/53mmHg，SPO2 100%v 09:30HR 92次/分，R 26次/分 BP130/51mmHg，SPO2 98%v 10:00 患者躁动, HR109次/分，R 27次/分 BP121/51mmHg，SPO2 88%v 患者躁动，给于镇静。2016-05-09LHMC治 疗 (第4天)v 呼吸机参数:v FIO2 : 70% 40 % v f : 14次/分 15次/分v PS/PI : 10cmH2O 8cmH2O v PEEP : 6cmH2O 3cmH2O v 14:59 停用镇静剂 v 15:40 胃管引流出红色胃 内容物，OB（+） v 之后到次日02:00胃内容物 颜色逐渐转为黄褐色。2016-05-10LHMC治 疗 (第5天)v09:31 患者神志清楚，呼吸机试脱机v气管插管处接人工鼻给氧3L/min2016-05-11LHMC治 疗 (第6天)v09:30 生命体征稳定,拔除气管插管，鼻塞给氧v复查BNP: 2130pg/ml v18:00停止胃肠减压，拔除胃管，停止禁食，予以半流质饮食。2016-05-12LHMC治 疗 (第7天)v10:30 转出ICU2016-05-13LHMC药物治疗LHMC血气分析05-0705-0805-0905-1005-11 05-1205-13正常值PH7.0677.3877.3877.4167.4237.4187.4327.35- 7.45PO2 (mmHg)76.476.28164.766.875.258.980-100PCO2 (mmHg)79.434.833.333.431.433.937.435-45SO286.594.695.592.19394.990.191.9- 99FIO2100505040333333PO2/ FIO276.4152.4162.0161.7202.5227.8178.6400- 500LHMC疾病相关护理LHMC护理评估05-0705-0905-12自理能力0525 70跌倒/坠床666导管滑脱10139压疮121417疼痛000营养4LHMC护理问题LHMC1、气体交换受损v 护理目标：呼吸困难及缺氧症状改善。 v 护理措施： 评估呼吸困难的类型及严重程度。 监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气的变化。 吸氧效果不佳时，给予机械通气，根据病情调节呼吸机参数。 保持呼吸道通畅，按时翻身扣背，按需吸痰，指导清醒患者有效咳嗽咳痰。 协助患者取端坐位或半卧位，双下肢下垂，减少静脉回流，减轻心脏前负荷，利 于呼吸和排痰。 遵医嘱给予利尿剂、镇痛剂、镇静剂等，注意观察药物疗效和副作用。适当给予 保护性约束。 严格控制出入量，避免或减轻肺水肿。 保持病室安静舒适、空气洁净和温湿度适宜。 清醒患者，做好心理护理，减轻焦虑和紧张。 v 评价：05-11 09:31停止机械通气，给氧；05-12 09:30 拔除气管插管。LHMC2、低效型呼吸形态v 护理目标：保持呼吸道通畅，呼吸平稳或呼吸困难减轻，SPO2维持 大于90%以上。 v 护理措施： 评估呼吸