多发伤重要脏器损伤系列讲座多发伤重要脏器损伤系列讲座肺挫伤早期救治肺挫伤早期救治广州军区广州总医院 重症医学科 苏 磊1一、背 景 介 绍2多发伤的流调p多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤；每处创伤单独存在时都有生命危险p在美国72%发病原因为车祸，其次为高处坠落伤和挤压伤1p在美国是第4位死亡原因，总体死亡率约12%；占所有死亡病人的6%；每天约400人死于创伤2p最常见的并发症为呼吸道和尿路感染，并发症的发生率约60% 31、Pariset JM,etc. Clin Pediatr (Phila).2010 Jan;49(1):24-8 2、Ernest EM,etc. Trauma,2007 3、Saltzherr TP,etc. J Trauma.2010 Nov;69(5):1143-63p肺挫伤是一种常见的肺实质损伤,以受伤部位的水肿和出血而无肺表面的裂伤为特征 多因交通工伤事故、严重钝器伤、高处坠落及砸伤等引起胸部创伤后的严重并发症p在中国，肺挫伤约占外伤发病的5%，死亡率达14 40%1p美国一项研究中6332个多发伤病人，ISS评分大于15，其中1722个（27%）的病人发生肺挫伤2p常见发病原因为跌倒和车祸中的骤然减速1、刘朝普 张连阳 王如文 等. 中国急救医学 2008，28(11): 971-975 2、Balci AE, etc. Eur J Cardiothorac Surg 26:387392肺挫伤的病因4p台湾127例严重钝性胸外伤合并肺挫伤的SICU病人，死亡组APACHE II分值（196 vs.126, p = 0.002) 、休克发生率(93% vs. 42%, p 3，纳入研究p研究结果：平均机械通气时间为98.4h,如果没有头部联合伤，通气 时间为71.3h。26个病人4个需要重新插管，3个病人并发肺炎，但 没有出现ARDS。4个病人死于其他部位损伤。平均ICU时间为6.3 天，平均住院时间为22.6天p结论：胸外伤病人出现广泛肺挫伤给予呼吸机辅助通气，早期积极 脱机可能不会引起并发症发生率增高Mahlke L,etc. Unfallchirurg.2009 Nov;112(11):938-41. 呼吸机的使用21呼吸机的使用常规治疗p包括开放性通气、允许性高碳酸血症和高频振动通气p少数患者可通过面罩给养、持续正压无创通气来改善氧合，注意几天内肺挫伤自然进程会逐渐加重p大多数可采取气管内插管，要及早考虑防止插管前病情恶化p通过检测CT扫描中气腔的实变程度，超过28%就需要给予机械通气p一旦插管，早期通过呼气末正压通气或调节呼吸机来反转正常吸/呼比，增加气道压力来改善氧合Cohn SM,etc. World J Surg.2010;34(8):1959-7022p研究方法和结果：152个外伤引起肺挫伤的病人，31个（20%）入院48小时内需要机械通气，20%面积的肺挫伤可有效预测机械通气，小于20%的肺挫伤92个病人7个需要机械通气，大于20%的60个病人24个需要机械通气p研究结果：肺挫伤面积超过20%总容量，精确测量挫伤面积，可区分早期住院需要呼吸机辅助通气的高危创伤病人病人Hamrick MC,etc. Am Surg.2009 Nov;75(11):1054-8. 呼吸机的使用23p研究方法：回顾性通气分析，美国2011年286个创伤后肺挫伤的ICU病人纳入研究， 66个病人（22%）机械通气48hp研究结果：肺挫伤病人组VAP发生率是非挫伤病人VAP发生率的2.37倍（p=0.025）。单因素分析认为气道减压通气可减少VAP的发生率（p=0.01），比传统通气Pao2/FiO2比值更高（p65岁）、早期给予多次输血和继发脓毒症、肺功能恶化和早期多次液体复苏引起的输血相关性肺炎有关Wu JS (浙大附二),etc. J Int Med Res.2008 May-Jun;36(3):579-86 并发ARDS36入院24小时后的ALI存活者发现年龄、创伤持续时间、肺挫伤、6小时内多次输血、 胃肠道出血、DIC和APACHE II评分是进展到ARDS的危险因素创伤ALI病人进展为ARDS的危险因素分析Wu JS,etc. J Int Med Res.2008 May-Jun;36(3):579-86 并发ARDS37创伤ALI病人进展为ARDS的危险因素进一步分析Wu JS,etc. J Int Med Res.2008 May-Jun;36(3):579-86 并发ARDSn入院96h的创伤ALI存活病人分析，发现年龄，创伤持续时间，前6h多次输血、 APACHE II和DIC是病情进展为ARDS的风险因素n 创伤病人APACHE II大于20的病人分析，年龄、创伤持续时间、前6h多次输血 、肺挫伤是风险因素38康复和预后p轻度肺挫伤如果没有继发损伤多在34天内吸收好转1p肺挫伤的长期预后目前还未知。有研究发现肺挫伤病人出院前和6个月后，肺功能和氧合仍有异常，表现为废用性呼吸困难和肺相关的生活质量下降2p也有研究发现损伤12个月后肺功能和肺实质病变恢复正常，胸片结果无异常31、 Ernest EM,etc. Trauma,2007 2、Leone M, etc. Anesthesiology, 2008,109:864871 3、Haxhija EQ, etc. Pediatr Surg Int,2004 20:41241439小 结p多发伤中胸部钝性损伤常合并肺挫伤p预测肺挫伤病人死亡的高危因素有GCS评分低,PaO2/FIO2比值和休克；若并发ARDS，也影响病人预后p肺挫伤的自然病程为37天，病情逐渐加重。X光在病变早期不能准确反映损伤的程度，在临床诊断上要防止低估病情。CT是诊断肺损伤并评估并发症的可靠方法p重度肺挫伤（大于20%）要早期建立气道，给予止血、抗感染、纤支镜吸痰及化痰、机械通气等治疗40谢 谢41