小儿危重创伤的评估小儿创伤概况l儿童受伤死亡的五大原因。 l 1.车祸：每年有大约1千万儿童车祸受伤，有26万儿童 死于车祸。车祸是10-19岁孩子主要死亡残疾原因。 l2.溺水：每年有300万儿童溺水，有17.5万名儿童溺死 。 l 3.烧伤灼伤：每年有9.6万儿童因被烧伤或灼伤而死亡 ， 低收入和中等收入国家儿童的这一死亡率是高收入 国家的11倍。 l4.摔落：每年有数十万计儿童摔伤，有4.7万儿童摔死。l5.中毒：每年有4.5万多名儿童死于意外中毒。（ 2008年世界预防儿童伤害报告 ） 小儿创伤概况l目前中国14岁以下的儿童有3亿多，据最 新研究显示，中国每年有1000万左右儿童 发生意外伤害，有10万左右儿童因伤害死 亡，有40万左右儿童因伤害而致残。 小儿创伤概况l中国儿童伤害的死亡率和致残率较高，报 告显示：儿童意外伤害已成为目前我国14 岁以下儿童的第一位死因 ，占儿童死亡 数的50%。儿童伤害残疾概况l017岁儿童伤害残疾发生率为65.1/10万 。跌伤（第一位） 37.54%道路交通伤（第二位） 26.58%。儿童致死性伤害发生概况l117岁儿童致死性伤害发生率为53.7/10万， 伤害死因占全部死因的69.44%。 14岁组 99.4/10万 59岁组 56.8/10万 1014岁组 31.5/10万 1517岁组 21.1/10万l男性：女性 1：2.5 溺水（第一位） 68%道路交通伤（第二位） 20%儿童非致死性伤害类型分布l0岁组： 跌伤、烧烫伤、动物致伤l14岁组： 动物致伤、跌伤、烧烫伤l59岁组： 动物致伤、跌伤、道路交通伤l1014岁组： 动物致伤、跌伤、道路交通伤l1517岁组： 跌伤、道路交通伤、动物致伤小儿严重创伤的特点l1.致伤能量大，可涉及多系统、多脏器、多部 位。l2.伤情变化快。l3.常伴有严重生理紊乱和病理改变（尤其是钝 性伤能量大，病理生理变化更为显著）。l4.患儿配合能力差（主诉不准确）。l5.容易漏诊（皮下组织疏松，常合并软组织严 重损伤）。小儿严重创伤的特点l多发伤常见l体表面积大，能量和热量丢失多（需求大）l头、颈部外伤更严重l肺功能储备差（易缺氧）l实质性脏器（肝、脾、胰、肾）易受损l四肢易受伤，但脊柱、脊髓损伤少见l再生、恢复能力强初次评估与复苏（ABCDEF）lAirway 气道和颈椎lBreathing 呼吸和通气lCirculation 循环和出血lDisability 神经系统和功能评估lExposure 充分暴露和全面检查lFamily 咨询家长获取信息Airway 气道和颈椎l气道部分或完全阻塞征象：喘鸣、发声障碍、喘息、呼 吸频率过高或过低、意识障碍（烦躁、嗜睡、昏迷）。l气道开放：双手托颌法，面罩高浓度给氧，固定颈椎。l气管插管指征：1.气道内存在血性液或呕吐物2.颜面部、颈部创伤导致气道阻塞3.顽固性低血氧（ PaO2 50mmHg需气管插管。Breathing 呼吸和通气l4.胸壁运动严重的血气胸放置胸腔引流管。手术指征：初 始引流量20ml/kg或持续引流量2ml/kg/h。l5.开放性伤口 创面压迫止血l6.低血氧若由于膈肌上移或（哭闹）胃胀气所致，留置 胃管及减压。l气管插管指征同前。Circulation 循环和出血l儿童对2530%以内的血容量丢失都有较好的 耐受性，低血压可能是儿童创伤性休克最后出 现的征象，因此创伤后儿童可出现突发性心跳 骤停。l正常血压：l新生儿(028日龄) 60mmHgl婴儿（112月龄） 70mmHgl儿童（110岁） 70mmHg+（2mmHg年 龄）Circulation 循环和出血l儿童休克征象：意识状态、皮肤改变（苍白、 出汗、发绀），毛细血管充盈延迟（正常2s） 外周动脉搏动减弱，少尿等。l处理：建立两条静脉通道，快速输注20ml/kg晶 体液（最快60ml/kg）；必要时输注10ml/kg浓 缩红细胞，持续监测呼吸、心率、血压、血氧 变化。l开放性活动性出血加压包扎，四肢活动性出血 可用止血带。Disability 神经系统和功能评估l对于创伤患儿要求快速评估其神经系统， 包括意识状态、视乳头水肿情况、瞳孔大 小及反射、肢体运动和协调性、血糖水平 。l常采用的量表包括GCS评分、AVPU评分 、PCS评分（改良版的GCS)。Disability 神经系统和功能评估AVPU评分lA觉醒lV语言刺激有反应lP疼痛刺激有反应lU无反应Disability 神经系统和功能评估l1. AVPU评分或GCS评分头部外伤且GCS评分9分：气管插管、头部CT 、神外会诊；若血压正常予甘露醇（0.25 0.5g/kg）脱水，保持PaCO2 35mmHg。l2.瞳孔大小和反应若有脑疝表现保持PaCO2 30 35mmHgl3.肢体运动和协调性保持脊柱稳定，若有脊髓损伤考虑使用甲泼龙 30mg/kg静推，再5.4mg/kg/h维持23h。Exposure 充分暴露和全面检查l充分暴露l全面检查快速全面检查，注意保温Family 咨询家长获取信息l咨询患儿家长或监护人或目击者了解更多 详细病史及信息。二次评估病史（AMPLE法）lAllergies 过敏史lMedications 用药情况lPast medical history 既往病史lLast meal 最后用餐时间lEnvironment 、events 周围环境与事件二次评估注意事项l全面检查l破伤风免疫l抗生素l生命体征l尿量复苏无效时重点评估5个部位l1.胸部损伤：是否存在延迟性胸腔出血，有无 心脏压塞等。l2.腹膜后损伤：是否存在腹膜后血管、脏器损 伤导致血肿。l3.腹腔内损伤：肝、脾及胃肠道等出血是否有 效控制。l4.下肢长骨骨折：可能因为昏迷或脊髓损伤无 感觉而无症状，因对照检查两侧肢体。l5.骨盆骨折：是否存在骨盆骨折，是否稳定。生命体征稳定后评估l多发伤儿童以CRASH PLAN指导查体， 防止漏诊。 Cardiac 心脏和循环l小儿总体液量及血容量绝对值小，少量失 血即可影响血容量，且组织液进入血管内 恢复血容量的代偿功能差，临床有时观察 不到休克的代偿期。l要及早防治休克，以免休克发展到失代偿 期而难以救治。Respiratory 呼吸和胸部小儿胸部损伤特点：l肋骨骨折少l多数肺挫裂伤不合并肋骨骨折l易发生支气管损伤呼吸困难是小儿胸部损伤的突出表现，伤后 即出现不同程度的呼吸窘迫则应考虑有肺挫伤 可能。Abdomen 腹部l在儿童创伤死因中腹部损伤继头部和胸部 损伤之后位居第三，小儿腹部损伤极易漏 诊。l小儿腹部损伤主要征象包括：受损的膈肌 运动所致的呼吸急促、腹部触痛、淤斑和 休克。l对于可疑小儿腹部损伤建议CT检查。Spinal 脊柱和脊髓l单纯小儿脊柱和脊髓损伤少见，多发伤时 应排除脊柱和脊髓损伤。l注意局部触痛和脊柱畸形。l是否存在完全或不完全的感觉或运动障碍 。Head 头部l小儿头部损伤最为常见，是主要死因。l评估患儿头部损伤情况时仍需遵循ABC原 则，即首先确保患儿的气道、呼吸和容量 ，以保证足够的脑灌注和氧供。l评估患儿头部损伤可使用AVPU和GCS评 分。l任何头部损伤都应警惕合并颈椎损伤。Pelvis 骨盆l儿童骨盆骨折常合并尿道损伤、失血性休 克等。l注意是否有骨盆变形或不对称，双下肢不 等长？l是否有触痛？l髋关节活动情况。l是否有腹股沟区或阴囊处巨大血肿，直肠 指诊是否触及骨性隆起或血肿？Limbs 四肢l有无肢体不等长、旋转、成角畸形，有无 关节脱位征象，或者患儿哭闹不安，不愿 活动某一侧肢体？l怀疑一侧肢体骨折或关节脱位时应同时拍 摄X光片以做对比。Arteries 动脉l血管损伤往往意味着严重创伤。l顽固性低血压时应考虑是否有胸腹腔、盆 腔大血管损伤。l检查四肢时应常规触诊末梢动脉搏动情况 。Nerve 神经l小儿神经损伤大多由于骨折损伤相应神经 ，应根据相应肢体的感觉、运动障碍情况 判断神经损伤情况，并注意有无骨折。多次动态检查全面评估l小儿危重创伤应强调全身检查3次l1.初次评估：重点是气道、呼吸、循环等威胁生命的损 伤。l2.二次评估：明确身体各部位明星的、需要急诊手术的 损伤。l3.三次评估：急诊手术后转ICU或外科病房后应从头到 脚检查，常能发现在急诊室遗漏的微小损伤（有时是大 多损伤），临床上小的骨折或韧带损伤常是功能障碍的 重要原因。谢谢