引产与催产的并发症问题中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院张淑兰张淑兰概述引产和催产：指采用药物或器械手段促使分娩发 动,或加速产程进展,以争取阴道分娩的方法不适当的方法选择或药物应用，将导致某些并发 症发生，严重时可危及母儿生命概述母体方面的并发症1胎儿、新生儿的并发症2母体方面的并发症子宫收缩过强1出血2感染3羊水栓塞4子宫收缩过强较严重的并发症宫缩过强：一次宫缩持续时间超过2分钟(或90秒钟) 或10分钟宫缩次数5次(即宫缩间隔小于2分钟)，伴 或不伴有胎心率变化(晚期减速和延长减速)各种引产方法如利凡诺引产，水囊引产，缩宫素及前 列腺素引产等均有致宫缩过强的可能子宫收缩过强如合并宫颈发育不良、宫颈成熟不良 或疤痕子宫，可造成子宫破裂，软产道裂伤，胎盘 早剥，急产等，如宫颈阴道后穹窿裂伤，使胎儿及 其附属物自破口进入腹腔或经阴道后穹窿娩出过强的子宫收缩可造成子宫胎盘低灌注和胎儿缺氧， 最终致胎儿窘迫、死胎等，需积极预防和处理子宫收缩过强如宫缩过强难以控制，有先兆子宫破 裂征象，同时伴有胎心率异常或羊水 污染，短时间不能结束分娩时应立即 行剖宫产术终止妊娠左侧卧位，吸氧 静脉滴注缩宫素者，应立即停止使用使用前列腺素阴道栓剂者，应立即取出药物给予哌替啶，硫酸镁或-肾上腺素能受体激动剂子宫收缩过强出血是催产、引产最常见的并发症胎儿娩出前后突然阴道大量流血或持续阴道流血，属于异常出血 范畴传统定义：400ml，500ml 我们低估了美国资料表明：阴道分娩平均出血500ml，剖宫产平均出血1000ml，再 次剖宫产+子宫切除平均出血1500ml新主张：红细胞压积减少10%以上，或出血后需要输血治疗者也 许更客观，准确，方便出血胎儿娩出后出血的原因基本同产后出血，如子宫收缩乏力、胎 盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍子宫收缩乏力的原因：v子宫对催产素及前列腺素的敏感性差v羊水栓塞、胎盘早剥等胎儿娩出前多见于胎盘早剥、子宫破裂等以加强子宫收缩为主，包括加大宫缩剂用量及多途径 给药、按摩子宫、宫腔填塞其次应预防羊水栓塞、胎盘早剥发生，一旦发生，除 要加强子宫收缩，还要增加子宫对宫缩剂的敏感性， 适时应用地塞米松等制剂，严重时随时开腹手术（保 守性的缝合子宫、髂内动脉结扎、子宫切除术）出血 先简单，后复杂，先无创，后有创 尽量减少创伤，保留生育功能 一旦保守方法失败，要果断手术，及时切除子宫出血宫缩乏力的处理胎盘胎膜残留引起的出血胎盘胎膜残留引起的出血 产后立刻发生，较易诊断，及时行钳刮或刮宫术，多能够得到很好地控制 如胎盘粘连，需手取胎盘 胎盘植入可手术或保守治疗出血软产道裂伤引起的出血软产道裂伤引起的出血 产后立即出现，流血持续、新鲜 需仔细查找裂伤部位，按解剖层次进行缝合 如裂伤严重，阴式缝合困难或裂伤累及膀胱、输尿管等部位，需阴腹联合修补出血 产前凝血功能障碍如血小板减少、再障，HELLP综合症、慢性肝炎等，较少见 产程中凝血因子消耗如发生羊水栓塞、胎盘早剥，或产后急速大量的失血，使患者快速并发DIC，可引起或加重产后出血，纠正DIC至关重要 凝血功能障碍引起的出血凝血功能障碍引起的出血出血隐性出血隐性出血 产程中或产后，短时间进入休克状态，排除羊水栓塞等原因，要考虑隐性出血问题 隐性出血往往被忽视 胎盘早剥胎盘后血肿，软产道血肿，子宫破裂口位于腹腔、腹腔内大出血，不易察觉，发现时患者多处于休克状态 一旦发现隐性出血需积极处理 出血引产与催产均可致感染率增高采用机械方法促进宫颈成熟能够增加母体和胎儿感染 的发生率Heinemann J, Gillen G, Sanchez-Ramos L, et al. Do mechanical methods of cervical ripening increase infectious morbidity? A systematic review J. Am J Obstet Gynecol. 2008 Aug, 199(2): 177-187.感染以器械引产导致的感染为多施行引产、催产的胎膜早破者是容易感染的高危人群反复的阴道检查与阴道操作是重要诱因 感染感染急性绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎最常见，严重者可并发急性盆腔 结缔组织炎、腹膜炎、血栓性静脉炎，甚至出现败血症、感染性 休克感染 因感染方式不同而异 羊膜腔内注射引起的感染多为革兰阳性菌 阴道逆行感染则以大肠杆菌和厌氧菌为主感染预防感染至关重要 严格无菌观念，熟练技术操作，争取引产 手术一次成功 感染术前阴道常规冲洗清洁，有炎症者应行抗炎治疗后再行引产处置对胎膜早破等有感染潜在危险性者应预防性应用抗生素水囊放置的时间不超过24h，24h后无论有无宫缩均应取出水囊, 放置期间若体温上升至38,或阴道分泌物有臭味时均应取出水 囊,应用有效抗生素的同时,尽快终止妊娠严重感染者应做细菌培养及药敏试验，选择有效抗生素 羊水栓塞可发生于各种方式引产和催产的产妇是导致催引产孕产妇死亡的主要原因发生率为0.120.16%死亡的病例中：中期妊娠 25%晚期妊娠 7080%羊水栓塞急产高龄产妇多产妇宫缩过强羊水栓塞严格掌握缩宫 促进剂尺度用 药指证、剂量 与速度防治关键防止缩宫过强 和急产缩宫素缩宫素引产应注意的问题缩宫素引产应注意的问题 低剂量，最好应用输液泵 起始剂量2.5mU/min，每隔30min根据宫缩调整剂量，直至出现有效宫缩（10min出现3次宫缩，每次宫缩持续30-60s） 最大滴速不超过10mU/min，必要时可增加浓度至5葡萄糖500ml中加5U，即10mU/ml，先将滴速减半，再根据宫缩调整，增加浓度后，最大增至20mU/min，原则上不再增加滴数和浓度n 缩宫素的预配n 缩宫素稀释液的选择：国际倡导应用生理盐 水，防止低钠血症，5%GS液无电解质n 缩宫素的稀释方案：无论低剂量与高剂量给 药方案，必须已进入血液的绝对药物剂量计 算，国内以容量计算n 维持缩宫素高能度低流量方案：高精度输液 泵,一对一护理制缩宫素缩宫素在催、引产中的应用缩宫素在催、引产中的应用缩宫素应用时应观察的事项缩宫素应用时应观察的事项缩宫素u 用药速度u 宫缩强度、频率、持续时间u 胎心变化u 破膜后羊水量、有无胎粪污染及程度禁止禁止禁止肌注皮下穴位注射鼻黏膜用药缩宫素胎儿、新生儿并发症胎儿窘迫1新生儿低血糖2新生儿黄疸3新生儿窒息4原因：l 过强的子宫收缩致胎盘循环受阻或胎盘早剥致胎盘循环部分或完全中断l 慢性胎儿宫内窘迫、胎儿宫内感染等胎儿储备功能下降，至胎儿对宫缩的应激能力下降晚期妊娠催产与引产的主要并发症，发生率为423%胎心电子监护表现为基线平坦、晚期减速等波形羊膜镜检查或破膜后发现羊水污染 胎儿窘迫一旦确诊急性胎儿窘迫，立即剖宫产术终止妊娠充分估计胎儿宫内储备能力掌握引产的适应证与禁忌证防治宫缩过强和宫内感染胎儿窘迫新生儿低血糖缩宫素可以使新生儿血糖浓度下降，甚至发生低血糖可能的原因：缩宫素诱导过强子宫收缩胎儿宫内缺氧缺血机体处于应激状态代谢增加耗竭糖原储备导致低血糖新生儿黄疸新生儿黄疸过强子宫收 缩或不协调 子宫收缩： 导致胎儿宫内乏 氧，缺氧后不能 结合游离胆红素 胆红素继而不能 及时排除体外， 体内储积，产生 新生儿黄疸缩宫素有抗 利尿剂样作 用： 引起低血浆渗 透压及红细胞的 渗透性肿胀 导致红细胞破 坏加速,使胆红素 生成增加，产生 新生儿黄疸缩宫素催引产后分娩的新生儿黄疸发生率明显增高发生机制：新生儿黄疸米非司酮与米索前列醇在引产后也可导致新生儿黄疸有学者认为米非司酮与米索前列醇诱导新生儿黄疸产生的原 因与其会对孕1324周胎儿的肝肾功能产生不良影响有关Rataj J, Kornaka M, Korman E. Usefulness of measuring bilirubin levels in cord blood for predicting hyperbilirubinemia in newborns J. Ginekol Pol, 1994, 65(6): 276-280新生儿黄疸孙革等对168例足月健康新生儿脐血胆红素水平进行回顾性研究，其 中74例药物引产（米非司酮、米索前列醇、缩宫素），94例对照组新 生儿研究结果显示： 三种药物（米非司酮、米索前列醇、缩宫素）均会对新生儿脐血胆红素产生影响 药物引产组脐血总胆红素和间接胆红素水平均高于对照组 在168例研究对象中，8例新生儿在生后48h内出现血清胆红素水平171M，其中引产组6例,对照组2例,两组比较有显著性差异孙革，余跃元，汤明华等. 引产药物对新生儿脐血胆红素水平的影响. 中华妇产科杂志,2001,36(7):431-432新生儿黄疸各种引产方法所致胎儿窘迫，均可出现红细胞病理改变致 新生儿黄疸发生对晚期妊娠引产应持慎重态度引产过程中应常规监护，间断吸氧，以降低新生儿黄疸的 发生率新生儿窒息催、引产后分娩的新生儿窒息有所增高，与米索前列醇、缩宫素 诱导过频过强宫缩有关过频过强宫缩影响胎盘血液循环，胎儿宫内窘迫，新生儿窒息甚 至死亡最新一项研究表明对子痫前期孕妇引产同剖宫产相比较，并不增 加新生儿窒息的发生率解决此争议有待进一步研究Alanis MC, Robinson CJ, Hulsey TC, et al. Early-onset severe preeclampsia: induction of labor vs elective cesarean delivery and neonatal outcomes . Am J Obstet Gynecol, 2008, 199(3): 262.e1-6. 新生儿窒息严格掌握引产、催产的适应症与禁忌证对于预防并发症的 发生至关重要实施引产催产前，除要对母儿的整体情况进行评估外，还 要对产妇的宫颈条件进行充分评估宫颈成熟度是决定引产能否成功的关键要素之一 宫颈成熟度1宫颈较为成熟 者对各种引产 手段的敏感性 会相应增加2引产所需时间 缩短3宫缩过强、子 宫破裂、胎儿 窘迫、感染等 的风险将显著 降低宫颈成熟度1对宫颈成熟不良，宫颈Bishop评分6分者，最好实施促宫颈成 熟后再实施手术促宫颈成熟的手段：药物前列腺素制剂、小剂量缩宫素静点、雌激素、DHA-S、 孕激素颉抗剂（米非司酮）等机械方法低位水囊、昆布条、海藻棒、牛樨、人工剥膜、 人工破膜等控释地诺前列酮阴道栓剂能够在12-24h内持续稳定释放地诺前列 酮，是较为安全有效地促宫颈成熟的制剂严禁实施审慎实施u子宫手术史u前置胎盘和前置血管u胎位异常u某些生殖道感染疾病u对引产药物过敏者u子宫破裂史u明显头盆不称u宫颈侵润癌u未经治疗的HIV患者u子宫下段剖宫产史u羊水过多u臀位u双胎或多胎妊娠