无创影像学检查评估存活心肌无创影像学检查评估存活心肌心肌微循环灌注定义v心肌微循环是指心脏微动脉和小静脉之间的血液循环，是心肌细胞与血液进行物质交换的重要场所v心肌微循环障碍会影响微循环灌注，引起相应心肌缺血临床症状影响心肌微循环灌注的因素v心肌微血管病变 研究发现冠心病危险因素在引起冠脉大血管发生病变的同时或之前也会损害血管 内皮功能、影响微小血管对舒血管物质(如腺昔等)的 反应或是心肌微血管发生结构上的破坏，从而造成微 血管功能障碍导致心肌微循环灌注不足v冠状动脉微循环阻塞 冠状动脉粥样硬化不稳 定斑块自行破裂或在PCI或溶栓治疗过程中碎斑块或 小血栓堵塞冠脉远端发生冠状动脉微栓塞(CME)，从 而造成微血管阻塞影响心肌微循环的灌注四个主要的临床背景1、微血管功能障碍，但没有冠状动脉狭窄的冠心病2、微血管功能障碍，同时有心肌疾病的存在 3、微血管功能障碍，同时有冠状动脉粥样硬化4、医源性冠状动脉微血管功能障碍测定心肌微循环灌注的意义v微血管和内皮功能障碍的是否存在和程度与心血管事件的风险相关(虽然与有心外膜冠状动脉阻塞冠心病相比，在没有心外膜冠状动脉阻塞冠心病的ACS有较低的死亡风险，但其预后也不是完全良性的，尤其是当出现有血管内皮功能障碍者)v冠状动脉介入治疗时无再流现象的患者有较差的心血管预后心肌微循环灌注的评价方法v评估通常是基于评估其生理和功能特性，包括非侵入性和侵入性的方法v在一般情况下，这些技术可分为三类：（1）诱导心肌缺血的评估技术；（2）心肌灌注缺损；（3）冠脉流量最大充血反应评估体表心电图 v研究表明应用心电图观察ST段的回落能用来评价心 肌组织水平有效的灌注。ST段早期回落能反应早期 微循环灌注及左心功能恢复情况。再灌注后ST段抬 高与微血管灌注损伤及大面积梗死相关v临床研究则根据ST段回落30判断为心肌微循环出 现灌注障碍v但以心电图ST段的抬高或降低程度不能反映心肌微 循环灌注不良的大致范围以及血流状况，并且固定时 间的心电图记录无法反映ST段上抬的峰值时间。可 能会造成假阳性率增加放射性核素检查v单光子发射计算机断层成像术(SPECT)和正电子发射断层成像术(PET)是核医学的两种方法v常用的是SPECT：该方法显像剂在心肌内的浓聚量与局部血流量呈正比，据此了解心肌微循环灌注的状况v其缺点是空间分辨力低、在一些肥胖患者中所获得的显像不清晰、在正常组织中出现伪影造成假阳性以及无法显示心肌梗死的透壁程度放射性核素检查vPET与SPECT的工作原理相似该方法能同时获得心肌灌注和代谢变化的信息，显像敏感性高。目前18F-FDG PET心肌灌注一代谢显像被认为是非创伤性评估心肌活力的“金标准”v但其空间分辨率低、价格昂贵、无法显示心肌梗死的透壁程度。且不能直观显示室壁运动情况心肌造影超声心动图（MCE）v 利用造影剂的微泡体积小(平均内径5m)，能顺利进出毛细 血管床而不易破裂的特点。将微泡造影剂注入并随血液至心肌 微循环。再结合特殊超声显像技术显示造影剂在心肌内的动态 充填过程。从而直观地显示心肌低灌注、无灌注区的部位和面 积。达到评价心肌的微循环灌注的目的。MCE常用于半定量 评价心肌梗死后心肌微循环的灌注v 但该技术有一定的主观性，检查者的经验和方法在一定程度上 影响其准确性。此外，受探头发射时物理特性的影响。超声图 像的两侧较中部大。左室前侧壁、侧壁心肌内气泡易被破坏而 出现假性灌注缺损，产生假阳性磁共振成像(MRI)vMRI能通过延迟增强扫描显像心肌灌注来反映心肌微 循环的状态。行MRI延迟增强扫描时。由于毛细血管 功能减低延长了对比剂渗透到微血管病变区从而使 MRI在早期显示无复流或微血管阻塞区域为低密度信 号影。从而使MRI能观测到心肌微循环灌注的变化v由于心肺呼吸运动、冠状动脉迂曲、血管腔径细小以 及血管所处的位置等使MRl显示冠脉尚未达到理想水 平，仍待改进，而且有起搏器或心脏复律除颤器的患 者为MRI的禁忌多层螺旋CT(MDCT)v 其优点主要表现为一次薄层(亚毫米簿层)快速大容量采集，这样就使患者在一次屏气下能获得高质量的连续的CT血管造影图像。与MRI心肌延迟增强扫描相似。注入碘造影剂后经MDCT扫描成像显示微血管病变处(微血管阻塞或无复流现象)为低密度信号影。随后造影剂逐渐能渗透到“无复流区”。达到与周围心肌相近的密度信号水平。因此，MDCT能较好地显示心肌微循环灌注的状态v 必要的高辐射剂量，限制了CT扫描评估冠状动脉微血管功能的常规应用校正的TIMI帧数(CTFC) v在传统的TIMI血流分级的基础上将TIMI血流量定量 表示为TIMI血流帧数(TrC)。若将TFC与冠脉自身长 度(cm)进行校正则得到CTFC。CTFC是一种可以对 “心外膜”血流进行半定量检测的方法。它能够提供冠 脉血流和心肌灌注的指数以帮助了解冠脉循环的情况 。在无明显狭窄的血管检测到血流缓慢时。还可提示 该段血管的微循环灌注异常或受损vCTFC还用于检测心肌微血管的完整性并作为判断预 后的指标心肌呈色分级(MBG)vMBG能用于评价心肌微循环灌注的理论依据为造影 剂从冠状动脉回流入静脉时，存在无复流的患者不是 经梗死区的心肌微循环而是经侧枝循环回流因此通 过造影剂回流时的分布和密度可以了解心肌微循环灌 注的状况vCTFC 、MBG是视觉评估，其主观性质，需要一个 有经验的观察员，缺乏可重复性；充其量是冠状动脉 微血管功能的半定量评估，并不能定量测量血流量、 流速或心肌血容量v点微循环阻力指数IMR Index of Microcirculatory ResistancevIMR是特异性反映微循环阻力的指标，通过温度稀释法测量出冠脉血流和微循环两端的压力阶差，压力阶差除以冠脉血流就是微循环阻力系数vIMR小于25正常，大于30异常，25到30之间为灰色地带什么是IMRIMRv 分数流量储备FFR：充血相与静态时流量比值v 绝对流量储备CFR：狭窄冠脉的最大充血相流量或压力与假设同一冠脉完全正常时最大流量或压力比值心肌阻力=心肌前后的压力差 心肌内血流 Rmyo =Pd PvQmyoIMR的推导 Pressure = Pd - Pv = Pd (Pv = 0)Flow 1 / TmnIMR = Pd / (1 / Tmn)IMR = Pd x Tmn (最大充血状态下) 微循环阻力 = P压力 / Flow血流 (简单)血流微循环阻力Pd远端压力Pv 静脉压力 0IMRtrue =Pa x Tmn x (Pd - Pw)(Pa Pw)IMR的推导FFR = 0.85PdPv010085100Pa侧枝循环PwIMR 与冠脉狭窄有联系么？Circulation 2004;109:2269-2272动物模型人体实验 2004年，Fearon和Nico Pijls在人体上重复了动物试 验的方案，对比冠脉不同程度狭窄下的IMR，在考虑 侧枝循环Pw的情况下，IMR和冠脉狭窄没有关系。 Circulation 2004;110;2137-2142 2012年，Fearon在LAD狭窄的患者中，对比PCI前后 IMR，得出同样的结论Circ Cardiovasc Interv 2012;5;103-108IMR的确立测量方法v第一次球囊扩张时，使用压力导丝输送球囊，连接导丝尾端，达到最大充血状态后，扩张球囊，这时显示的Pd数值，是侧枝循环血流Pwv如果不测量Pw，要在支架后，尽可能解除冠脉狭窄的情况下，测量IMR导引导管注射器冠脉血流压力导丝感受器Transit mean time / TmnCFRTmn rest Tmn hyp图示Tmn restTmn hyp1.静息时弹丸式注射2.最大充血状态下弹丸式注射IMR和CFR的测量FFR数值会自动在屏幕显示，IMR数值需要手工计算IMR=Pd（压力导丝数值，绿色）x Tmn(最大充血状态，Hyp)IMR = Pd x Tmn = 32 x 1.55 = 50IMR = 50Peak CK=3754Initial EF=37%