脊痹 （强直性脊柱炎） 中医护理常规疾病概述病因及发病机制病理临床表现辅助检查治疗措施护理问题护理目标中医护理常规健康指导主要内容强直性脊椎炎以中轴关节慢性炎症为主的疾病。病 变主要累及骶髂关节和脊柱，骶髂关节炎 是本病的标志。其特征性病理变化为肌腱 端炎。常见症状为腰背、臀区疼痛及僵硬 ，活动后可缓解，晚期可发生脊柱强直、 畸形以至于严重功能障碍。严重的髋关节 受累是引起患者残疾的重要因素。一. 概 述谁会得AS？v男性、女性和儿童都会患ASv起病年龄多在10岁40岁，一般40岁以 后发病少见v男女比例为2.5:1-4.1:1，一般讲男性发病 比较重，进展快。女性发病年龄较男性 晚。v我国对AS患病率的流行病学调查结果为0.26% 多发于青 少年男性 ！v病因：v强直性脊柱炎病因至今未明，目前 认为是一种与遗传有密切关系的疾 病，大多认为遗传、感染、免疫环 境因素等有关。v发病机制：v强直性脊柱炎与HLA-B27分子有关序列和细菌通过某种机制相互作用 有关。二.病因及发病机制病因及发病机制三、病理vAS病变部位主要见于关节囊、肌腱 、韧带的骨附着点和滑膜，虹膜和 主动脉也可以出现炎症。v关节囊、肌腱、韧带的骨附着点炎 症或称肌腱端病变时AS的主要病理 特点。vAS滑膜炎并不少见。典型表现为滑 膜细胞肥大和滑膜增生，有明显的 淋巴细胞和浆细胞浸润。v中轴关节病变的病理基础是由于脊柱周 围韧带的慢性炎症使韧带硬化，骨赘形 成并纵向延伸，在两个相邻的椎体间连 接形成骨桥。椎间盘纤维环与骨连接处 的骨化使椎体变方，脊柱呈“竹节状”v最新的研究表明，强直性脊柱炎的软骨 破坏主要从软骨下骨、肌腱与骨结合部 的炎症开始逐步向软骨发展(由内向外)， 而类风湿关节炎则主要由滑膜炎开始逐 步出现软骨及软骨下骨的破坏(由外向内 发展)。四.临床表现胸椎病变周围关节病变关节病变表现骶髂关节炎腰椎病变颈椎病变四、临床表现v发病形式一般比较隐匿。早期可有厌食 、低热、乏力、消瘦和贫血等症状，但 除儿童外一般都不严重。少数病例可有 长期低热和下肢大关节痛，酷似风湿热 表现，此类病例多属年龄较轻者，且常 伴明显体重减轻一、发病形式四、临床表现(1)腰背痛及臀区痛(2) 晨僵(3) 与肌腱附着点病变有关的表现：即肌腱韧带骨附 着点炎症所致。(4) 外周关节症状：外周关节受累部位以髋、膝、踝 等下肢大关节为多见，也可累及肩、腕等上肢大关 节。AS外周关节受累较少表现为持续性和破坏性 ，为区别于类风湿关节炎的特点之一。二、首发症状四、临床表现v随着病情进展，整个脊柱可发生自下而上的 强直：先是腰椎前凸曲线消失，进而胸椎后 凸而呈驼背畸形；随着颈椎受累，颈椎活动 受限，此时病人体态变为头向前俯、胸廓变 平、腹部突出，呼吸靠膈肌运动，最后脊柱 各方向活动完全受限，病人行走时只能看见 前面有限的一段路面。此阶段疼痛、晨僵均 不明显，只在某些仍有炎症活动的部位仍有 疼痛。三、发展趋势关节病变表现关节病变表现v骶髂关节炎：约90%AS病人最先表现 为骶髂关节炎。以后上行发展至颈椎， 表现为反复发作的腰痛，腰骶部僵硬感 ，间歇性或两侧交替出现腰痛和两侧臀 部疼痛，可放射至大腿，无阳性体征， 伸直抬腿试验阴性。但直接按压或伸展 骶髂关节可引起疼痛，所以不象坐骨神 经痛。关节病变表现关节病变表现腰椎病变：腰椎脊柱受累时，多数 表现为下背前和腰部活动受限。腰 部前屈、后仰、侧弯和转动均可受 限。体检可发现腰椎棘突压痛，腰 椎旁肌肉痉挛；后期可有腰肌萎缩 。 关节病变表现关节病变表现胸椎病变：胸椎受累时，表现为背 痛、前胸和侧胸痛，最常见为驼背 畸形。如肋椎关节、胸骨关节、胸 锁关节及肋软骨间关节受累时，则 呈束带状胸痛，胸廓扩张受限，吸 气咳嗽或打喷嚏时胸痛加重。 关节病变表现关节病变表现v颈椎病变：少数病人首先表现为颈椎 炎，先有颈椎部疼痛，沿颈部向头部臂 部放射。颈部肌肉开始时痉挛，以后萎 缩，病变进展可发展至颈胸椎后凸畸形 。头部活动明显受限，常固定于前屈位 ，不能上仰、侧弯或转动。严重者仅能 看到自己足尖前方的小块地面，不能抬 头平视。 四四. .关节外表现关节外表现全身全身症状症状 急性前 葡萄膜炎 或虹膜炎 心血管 表现（6） 肾损害（4 4）肺部）肺部表现表现（5）神经肌肉表现AS有那些不舒服？(一)下腰背痛、晨僵、夜痛颈、胸痛AS有那些不舒服？(二)臀部酸痛腹股沟酸痛，下肢放射痛 AS有那些不舒服？(三)膝、髋、踝肿痛，活动受限足跟痛AS有那些不舒服？(四)低热胸痛、脊柱胸廓活动度下降AS有那些不舒服？(五)眼葡萄膜炎、结膜炎食欲减退、体重减轻AS有那些不舒服？(六)晚期骨质疏松、骨折晚期骨质疏松、骨折AS有哪些不舒服（七）v心血管表现v肺部表现v神经、肌肉表现v肾损害主要为IgA肾病和肾淀粉样变v前列腺炎以上表现较为少见，但是临床上应予以 重视。ASAS的诊断标准（的诊断标准（19841984年纽约标准年纽约标准） 1、临床标准 （1）腰痛、僵3个月以上，活动改善，休息无 改善。 （2）腰椎额状面和矢状面活动受限 （3）胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人 2、放射学标准 双侧骶髂关节炎2或单侧骶髂关节炎34级鉴别诊断v AS RAv性别分布 男女 女男v年龄分布 高峰20-30岁，45岁以上少 高峰30-50岁，各年龄组均有v家族史 明显 较明显HLA-B27 (+) 90% 6%vRF (+) 5% 75%v病理 附着端炎 滑膜炎v关节分布 侵犯关节少，不对称，大关 多关节炎，对称性大 v 节小关节，下肢 上肢 关节下肢v骶髂关节炎 阳性 可有v脊柱 整个脊柱，多为上行性 第1、2 颈椎v结节 (-) (+)v眼睛 虹膜炎，葡萄膜炎 干燥综合症、巩膜炎，穿透 v 性巩膜软化、结膜炎v肺部 肺上叶纤维化 肺间质纤维化、胸膜炎vX线 骶髂关节炎 手足小关节的侵蚀10cm5cm如图：从髂后上脊连线的中点向上、向下分别作一标记，令患者双腿站直弯腰，如上下两标记之间的间距着加少于4CM,即为(+).Schobers test五、辅助检查专科检查胸廓活动度检查 ：在第4肋间隙测 量，深呼、吸之胸 围差5cm，为阳性Patricks test(4字试验)五、辅助检查实验室检查(一)实验室检查 1.RF()2.活动期ASO、CRP、IgA升高3. 90%病人HLA-B27()(二)影像学检查1.常规X片:骶髂关节炎、脊柱竹节样变2.骶髂关节CT检查：利于发现轻微病变3.骶髂关节MRI检查：发现更早期病变X-线检查X-线检查X-线检查X 线 平 片六、AS的治疗六、治疗六、治疗v治疗目的：v1、控制炎症，缓解症状v2、防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持 最佳功能位置v3、避免治疗所致副作用六、治疗六、治疗vv1.1.病人教育病人教育vv2.2.体疗体疗vv3.3.物理治疗物理治疗vv4.4.药物治疗药物治疗vv5.5.手术治疗手术治疗1.1.病人教育病人教育v病人教育是AS治疗成功的保证v对病人进行疾病知识的教育有助于主 动参与各种治疗，并与医生合作v使他们了解本病病程和预后，认识治 疗的意义及其长期性，从而调动病人治 疗的积极性和恒心。v帮助病人了解药物的作用和可能发生 的副作用，并指导病人择医选药1.1.病人教育病人教育v日常生活动作训练：站立时应尽可能保 持挺胸、收腹和双眼平视的姿势，坐位亦 应保持胸部直立位。应睡硬板床，多取仰 卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要 低，一旦出现上胸椎及颈椎受累，应停用 枕头。减少或避免引起持续性疼痛的体力 活动。v定期测量身高，保持身高记录是防止不 易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。2.2.体疗体疗体育疗法对各种慢性疾病均有好处，对AS更为重 要。可保持脊柱的生理弯曲，防止畸形；保持胸 廓活动度，维持正常的呼吸功能；保持骨密度和 强度，防止骨质疏松和肢体废用性肌肉萎缩等。 病人可根据个人情况采取适当的运动方式和运动 量。如运动后新增加的疼痛持续2h以上不能恢复 ，则表明运动过度，应适当减少运动量或调整运 动方式。 3.3.物理治疗物理治疗理疗一般可用热疗，如热水浴、水 盆浴或淋浴，矿泉温泉浴等，以增 加局部血液循环，使肌肉放松，减 轻疼痛，有利于关节活动，保持正 常功能，防止畸形。 4.4.药物治疗药物治疗治疗AS的药物可分为三类： 控制病情活动，影响病程进展的药物如柳氮磺胺 吡啶,甲氨蝶呤，现在最新的还有疗效显著的“生 物制剂”（如2007年11月上市的益赛谱肿瘤 坏死因子抗体融合蛋白）。适用于病情活动的AS ，伴外周关节炎的AS和新近发现的AS。 非甾体抗炎药 适用于夜间严重疼痛及僵硬病人 ，可在睡前服用。 镇痛药与肌松药如镇痛新、强痛啶肌舒平，常用 于长期应用非甾体类抗炎药无效者。 临床常用药物如下：临床常用药物如下： （一）非甾体类抗炎药（NSAIDs） 有消炎止痛、 减轻僵硬和肌肉痉挛作用。 保泰松 吲哚美辛（消炎痛） 其它尚有萘普 生 非甾体消炎药的副作用？（二）改善病情抗风湿药物慢作用药-对疾病有一定的控制性作用 ，但是奇效慢，需要数周或者数月才会 开始缓慢起效。 常见的有：抗疟药（羟氯喹和氯喹）、来氟米特 、柳氮磺胺吡啶、金制剂、青霉胺等改善病情抗风湿类药柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶（三）.激素（四）.生物制剂v类克：Remicade (类克)是缓解病情抗风湿药 , 抑制甲型肿瘤坏死因子的药物强直性脊柱炎 推荐使用方法是0、2、6周各使用5mg/kg,以 后每6周使用1次。对本品过敏或有活动性结 核和肿瘤者禁用，中重度心衰病人禁用。（ 使用时要检测血压） v益赛普：皮下注射，注射部位可为大腿、腹 部或上臂。成人推荐剂量为每次2