乳酸监测的临床价值广西医科大学第一附属医院重症医学科汤展宏概述近二十年来，氧供需平衡 监测 已经成为重 症医学以及相关学科基础与临床的研究重 点、热点与难点呼吸、循环管理的最终目的在于维持正常 的氧供需平衡，使机体组织细胞得到更好 氧供应、氧利用，以完成各器官的生理功 能 怎样通过氧供需平衡 监测发现组织 灌注 不足及组织 缺氧一直为重症医学临床所关 注常用的氧供需平衡 监测指标全身氧输送(DO2)、而氧消 耗(VO2) 摄氧率 (ERO2) 混合静脉血氧饱和度 (SvO2 ) 动脉血脉乳酸(ABL) 局部器官胃肠粘膜内pH值(PHi)和 胃粘膜二氧化碳分压颈静脉氧饱和度(SjvO2 ) 脑氧饱和度监测(rsO2) 组织氧分压测定 其它：心、肺、肝、肠In the USA.年手术例数2400万；手术相关死亡率1.5% ；在这些死亡的病人中, 80% 是因为容量管理 不合适所导致；如果能够及早发现、并采取相应的措施， 这些病人的死亡是可以避免的；不同年龄病人手术前后的CI变化CI DO2 VO2 吸入呼出消耗氧产生CO2CO2 心脏 血流O2CO2CO2O2O2线 粒 体空 气外周循环肺循环 细胞代谢 O2 和CO2 的 转运通气与换气四种缺氧类型均可导致血乳酸的升高 SvO2？ 糖元代谢细胞浆糖元-葡萄糖-丙酮酸2ATP乳 酸无氧糖酵解有氧糖酵解线粒体O2 CO2H2O36ATP三羧酸循环Adapted from Mizock BA, Falk JL: Crit Care Med 1992;20:8乳酸的产生与清除在生理情况下，乳酸的唯一来源使丙酮酸糖 代谢的中间产物。在有氧氧化的情况下，乳酸 及其氢离子可氧化成为二氧化碳和水，并产生 ATP在正常供氧情况下，静息骨骼肌、大脑、红细 胞产生红细胞乳酸的速度为510ml/hr；肠道、肾脏、皮肤和其它血细胞产生少量的乳 酸；在休息状态下，大多数乳酸由肝脏清除；肾脏（30% ）、心脏和骨骼肌也参与部分心 脏清除；Cohen RD,simpson R, Lactate metabolism. Anesthesiology 1975;43:661-673乳酸性酸中毒乳酸中毒是无氧酵解的结果，反应组织灌注的不 足、反应休克的严重程度、是生存率的可靠预测 指标； 在动物模型中显示：乳酸中毒降低心肌收缩力， 减少心输出量； 动物和临床研究显示：血清乳酸水平、碱缺失、 血清乳酸恢复到正常的时间间隔与创伤后的死亡 率密切相关Porter JM, Ivatury RR: In search of the optimal end points of Resuscitation in trauma patients: a review. J Trauma 1998;44:908-914血清乳酸浓度增高一.氧的供需失衡：休克、心搏骤停、严重贫血、严 重低氧血症、癫痫发作、寒颤、剧烈运动； 二.细胞代谢障碍：苯乙双胍中毒、酒精中毒、维生 素B1和生物素缺乏、肿瘤性疾病、输注果糖或山 梨醇、先天性代谢性疾病、失代偿性糖尿病； 三.清除能力下降：肝硬化、砷毒性肝炎、急性肝坏 死； 四.生成增多：血糖持续增高正常参考值：0.61.8mmol/L乳酸测定临床应用 乳酸测定对指导重症监护患者救治有非常 重要的作用，尤其是处理心肌梗塞、心功 能不全、血流不足引起的组织缺氧。因此 ，要求通过快速反应，在5分钟内提交具有 诊断价值的检测结果。由此将带来了临床 乳酸检测申请的大幅度提高。乳酸测定 在以下科室或外科中检测乳酸有重要 意义： 外科手术 (如冠状动脉搭桥术) 危重症医学科（ICU） 急诊科 生理学（重点）实验室 乳酸测定临床应用 体外循环下心脏直视手术 冠状动脉搭桥术 体外膜肺氧合技术(ECMO) 休克状态的评估 主动脉内球囊反搏术 胸痛患者的鉴别诊断（急诊科） 病情的危重程度和预后评估 创伤病人的评估 急腹症的诊断 烧伤患者 体外循环心脏直视手术通过血中乳酸测定对体外循环心脏直视手 术后进程进行监测的重要意义已经明确。通常手术后的恢复期，血中乳酸水平仅轻 度升高，24小时内降至接近正常水平。若手术后的24小时内/后的血中乳酸结果不 符合该模式，就需要进行容量支持、心脏 兴奋剂、血管活性药物和呼吸支持的治疗 。体外膜肺氧合技术(ECMO)由于ECMO的技术复杂、费用高，因此只 在病人的病情严重情况下才进行。血乳酸的测定作为是否需要进行ECMO的 依据，用来评价ECMO为组织供氧的效果。 休克状况的评估血乳酸升高常见于循环性休克的患者；循环性休克（严重低血压）可由血容量的减少（ 失血或脱水），心输出量减少或脓毒血症（脓毒 性休克）性血流紊乱等引起。各种疾病的发生休克机理不一样，但休克情况下 导致乳酸升高的原因似乎与组织缺氧或氧的利用 缺陷有关。乳酸测定也同样用于疗效监测，如早期检测，乳 酸结果可作为休克是否存在及严重性的重要指针 ，此时针对休克状况所采取的治疗措施是最为有 效的。休克患儿血乳酸监测的临床意义 重症监护病房的休克患儿44例分为3组，其中存活组22例 ，休克死亡组18例，多脏器功能障碍综合征（MODS）死 亡组4例，于入院时及入院24、48h分别测定血乳酸浓度并 进行血气分析，同时监测生命体征和对病情危重度进行评 分。结果：存活组和死亡组比较，初次血乳酸水平差异有 显著性（t= 3.213，P2.0mmol/L作为ER分类收治的评价工具 ，较“标准分类程序”（Standard triage criteria）要好。Coast等认为，创伤早期（院前急救）检测 的血乳酸水平与创伤的严重程度相关。 对不同的休克病人分析表明，如果：血乳酸8.7mmol/L，病死率为90%； 若13 mmol/L，则病死率为100%。Coast TJ,Smith JE, Lockey D,et al.Early increase in blood lactate followinginjuryJ.JR Army Med Corps,2002,148(2):140-143急腹症的诊断对于有急腹症状的病人，血乳酸浓度的 升高可作为诸如肠系膜缺血、细菌性腹 膜炎、肠梗阻和急性胰腺炎等危及生命 的急腹症的一个非常好的诊断指标。原位肝移植术后动态血乳酸监测对 预后的临床意义 目的：探讨原位肝移植术后血乳酸的动态变化及 对于肝移植患者预后评价的价值。 方法：64例原位肝移植患者术毕即转入重症监护 病房(ICU)，动态观察移植手术后1小时内、8小时 、32小时、56小时乳酸水平，并随访一个月及半 年内生存情况，了解早期乳酸水平与预后的关系 。 结果：原位肝移植术后患者血乳酸值正常或迅速 下降至正常患者肝功能恢复迅速预后良好，半年 内均生存。一个月内因移植肝功能衰竭死亡组病 人的血乳酸明显高于正常 夏红杰 王 洁 现代医药卫生2004年第8期用乳酸、碱缺失和/或胃粘膜内pH作 为最适宜的复苏终点 失代偿性显性休克代偿性隐匿性休克Porter JM, In search of the optimal end point of resuscitation in trauma patients: A review. J Trauma 1998,44:908. 在血容量不足的情况下，胃肠、皮肤、粘膜等相 对次要的组织血流不足，通过无氧代谢而产生酸 性代谢产物。血清乳酸浓度增高是氧债形成、氧 供需失衡的间接反应。其与低血容量性休克、乳 酸中毒和危重病人死亡的相关性也已为学者们所 公认。研究表明：血清乳酸浓度恢复正常化的时 间长短对病人最终是否存活是很重要的，在24小 时内血清乳酸浓度恢复正常者，生存率为100； 2448小时为78：48小时仅为14。 作为评价复苏的指标液体复苏目的是维持合适的血容量和肾功 能；MAP70mmHg和尿量30ml/h常用于指导 复苏；尽管MAP和尿量达到上述指标，乳酸的水 平也可能升高乳酸动态变化对病人预后的影响目前更多研究不仅关注于乳酸对于预后的判断，而且更将 乳酸的动态演变用于指导治疗和评估治疗的有效性。 血乳酸水平变化是一个进行性过程，有研究发现：创伤性休克患者在有效复苏2448h血乳酸水平开始下降；低血容量性休克在治疗后，乳酸水平1-6h下降50%Weil和Afifi证明休克患者血乳酸浓度从2mmol/L上升至 8.0mmol/L时其存活率从90%降至10%。Jan B,Philippe G, Michel C,et al. Serial blood lactate levels can predict the development of multiple organ failure following septic shock J.Am J Surg,1996,171(2):221-226 Henning R J，Wei M N Weiner F. Blood lactate as a prognostic indicator of survivialin patients with acute myocardial infarction.Circ Shock,1982,9(3):307乳酸动态变化对病人预后的影响有报道：连续监测了24例休克患者血乳 酸浓度，这些患者均经过积极补液使血液 动力学处于良好状态，在进行有效补液后 24小时内每6小时测定一次乳酸浓度； 存活患者血乳酸每小时以2.5%的速度进行 性下降； 死亡病人尽管也给予补液，血液动力学虽 改善，但血乳酸浓度未下降。Rashkin MC,Bosken C, Baughman RP. Oxygen delivery in critically ill patients : Relationship to blood lactate and survival. Chest,1985,87(5):580乳酸水平和APACHE对ICU危重患 者预后 临床评价的应用比较目的:探讨血乳酸水平和APACHE对ICU 危重患者预后进行评价，探讨这两种方法 对于判断患者预后是否存在一致性。李政霖 李元忠 郭玉梅 大连市中心医院，辽宁 大连 116033 1.资料和方法：85例患者为2005年1月至3月连续收 入我院ICU病房的危重病患者，一般资料如下：方 法研究结果0 020204040606080801001000 02 24 46 68 81010 Lactate Lactate ( (mmolmmol/L)/L)ICUICU MortalityMortality (%)(%)Serum Lactate Predicts ICU MortalityWeil 血浆中，乳酸是稳定的，在冰中120min无变化，及时在室 温下，120min仅改变0.1mmol/L；Astles R, Williams CP, Sedor F. Stability of plasma lactate in vitro in the Presence of antiglycolytic agents.Clin Chem 1994,40:1327-1330 Sacks DB. Carbohydrates. In Tietz Textbook of Clinical Chemistry,3rd ed Burtis CA, Ashwood ER,Eds.