菌血症、败血症、脓毒血症菌血症、败血症、脓毒血症 1几个重 要概 念n 菌血症n 败血症n 脓毒血症菌血症：广义上，血液中存在活菌，不论数量、繁殖、产生毒素及致病状态如何。狭义上，细菌在血液中短暂出现，但无毒血症状。败血症：是指病原菌侵入血液循环，并在血液中生长繁殖，引起毒血症状的急性全身性感染。一般以急性起病，寒战高热，白细胞明显增多等严重毒血症状为主要临床表现。脓毒血症：为败血症的情形之一，强调化脓性病灶的出现。3n n菌血症菌血症 n n败血症败血症 n n脓毒败血症脓毒败血症 n n感染性休克感染性休克 n n多器官功能障碍综合多器官功能障碍综合 征征(MODS)(MODS)轻轻 严重严重危及生命危及生命 几乎不可逆转几乎不可逆转菌血症菌血症56菌血症多是细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状 ，但血液中可查到细菌。是指外界的细菌经由体表 的入口或是感染的入口进入血液系统后，在人体血 液内繁殖并随血流在全身播散，后果是很严重的。一般来说，导尿管或者是体表的手术造口容易导致 发生菌血症。出现菌血症的患者往往发生急性的多 个器官的转移性感染，并出现各种急性感染症状。主要发生在炎症的早期阶段，肝、脾和骨髓的巨噬 细胞可组成防线，以清除细菌。一、病因一、病因7感染口腔组织的外科手术或常规的牙科操作感染的下尿路插管脓肿切开和引流内置器的细菌生长特别是静脉注射和心内导管典型的革兰氏阴性菌血症是间歇性和机会性的，虽然这种菌 血症可能不影响健康人，但对免疫受损并伴有重病的患者， 则可产生严重后果。感染的初发部位通常在肺部，泌尿生殖 道，胃肠道或软组织，特别是有心脏瓣膜病，人工心脏瓣膜 或其他血管内假体患者的牙科手术后。慢性病和免疫受损患者发生革兰氏阴性菌血症较常见，但这 些患者的血流也被需氧菌，厌氧菌和真菌感染。拟杆菌可并 发腹部和盆腔感染，特别是当女性生殖道被感染时更易发生 这种并发症。静脉吸毒者，葡萄球菌性菌血症常见，葡萄球菌也是可累及 三尖瓣的革兰氏阳性菌性心内膜炎的主要致病菌。8临床表现n1.骤起高热，可到40-41，或低温，起病急，病 情重，发展迅速；n2. 头痛，头晕，恶心，呕吐，可有意识障碍；n3.心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；n4.肝脾可肿大，重者可黄疸，皮下出血斑等。n除非患者处于有持续性或高水平菌血症的危险性 ，典型的短暂而低水平的菌血症是无症状的。典 型的表现为全身性感染的体征，包括呼吸急促， 寒战，体温上升和胃肠道症状。检查n应从所有感染部位，包括感染的体腔、关节间隙 、软组织和病损的皮肤获取脓液或体液作革兰氏 染色和培养。n血液培养应包括需氧菌和厌氧菌培养，应间隔1小 时作2次血培养，每次应从不同部位静脉切开取血 。n2次血培养用于菌血症的初期诊断已足够，但阴性 的染色或培养结果不能排除菌血症，特别是以前 已接受过抗生素的患者，更不能排除菌血症。n此外，还可对痰液,导管插入部位和伤口的标本进 行培养。诊断n符合检查项客观指标中的2项或2项以上者可 认为是以前称谓的败血性综合征即现在的 系统性炎症应答综合征：体温38或90次 /分钟；呼吸率20次/分钟或动脉二氧化碳 分压（PaCO2）12000/l或10%，典型的白细胞计数是起 初降至l，然后在26小时升至15000/l ，并且未成熟型明显增加。 治疗n外科手术或内置性静脉插管或导尿管相关性短暂的菌血症常不易测知 ，一般不必治疗。但若患者有瓣膜性心脏病，血管内假体或接受免疫 抑制剂，则应预防性应用抗生素以预防发生心内膜炎。n较为严重的菌血症的预后取决于两个决定因素：首先取决于迅速而彻 底的查明感染源；第二是取决于原有的疾病及其伴随的功能障碍等情 况。创伤性内置物，特别是静脉内和尿路内插管应迅速清除。在获取 革兰氏染色和细菌培养等化验标本后，应立即按经验给予抗生素治疗 。某些病例（如内脏破裂，子宫肌层炎伴脓肿，肠或胆囊坏疽）必须 手术治疗，大的脓肿必须切开引流，坏死组织应清除。因肺，胆道或 尿路感染而使菌血症持续不退者，若无梗阻及脓肿形成，一般用抗生 素治疗通常可获成功。若为多器官衰竭，常发现有多种细菌（多菌种 性菌血症）则预后不佳。延误抗生素治疗或外科治疗者，死亡率明显 增加。败血症败血症13败血症常见致病菌（1） 革兰阳性球菌（1）葡萄球菌：金葡菌：最常见的致病菌 表葡菌：常见致病菌之一 （2）链球菌： 肺炎链球菌溶血性链球菌（3）肠球菌： 占院内感染败血症的10% 14败血症常见致病菌（2）革兰阴性细菌 大肠埃希菌：最常见致病菌 铜绿假单胞菌：院内感染常见致病菌 肺炎杆菌 变形杆菌属：主要为奇异变形杆菌 肠杆菌属：产气杆菌 其他：不动杆菌、产碱杆菌、沙雷杆菌属15败血症常见致病菌（3）厌氧菌： 脆弱类杆菌：最常见 梭状芽胞杆菌 消化球菌和消化链球菌 产气荚膜杆菌 16败血症常见致病菌（4）真菌（1）白色念珠菌：最常见（2）毛霉菌（3）曲霉菌 17病原学： 一个概念 复数菌败血症是指临床上同一血培养标本或72小时内从同一病人不同血培养标本检测到2个或2个以上致病菌。 18致病菌的变迁 1. 革兰阳性球菌有所下降，革兰阴性菌逐年上升。2. 革兰阳性球菌中金葡菌已取代肺炎链球菌而占主导地位。3. 厌氧菌、真菌败血症的发生率逐渐增多。4. 复数菌、耐药菌、条件致病菌败血症的发生率逐渐增多。 19三、发病机制三、发病机制与细菌数量、毒力、人体的免疫防御功能有关。201 病原菌的致病力 细菌毒力和数量： 金葡菌酶、外毒素 肺炎链球菌荚膜、毒素、酶 革兰阴性杆菌内毒素、细胞因子、炎症介质 21细菌性因素细菌性因素n n1. 1. G G+ +( (以金葡菌为例以金葡菌为例) )：能产生许多：能产生许多酶和毒素酶和毒素 n n血浆凝固酶血浆凝固酶: : 抗吞噬，使其免于抗生素的作用抗吞噬，使其免于抗生素的作用 。 n n脂酶脂酶: : 增强细菌在脂肪组织中生存。增强细菌在脂肪组织中生存。 n n透明质酸酶透明质酸酶: : 降解细胞外基质，有利于扩散。降解细胞外基质，有利于扩散。 n n溶血素溶血素: : 破坏细胞膜，导致溶血。破坏细胞膜，导致溶血。 n n表皮剥脱毒素表皮剥脱毒素: : 皮肤损害。皮肤损害。n n肠毒素。肠毒素。细菌性因素细菌性因素n n2. 2. G G( (以大肠杆菌为例以大肠杆菌为例): ): 释放内毒素释放内毒素n n 发热发热n n 血管内皮损伤血管内皮损伤n n 激活激活补体、激肽、纤溶和凝血补体、激肽、纤溶和凝血四大系统四大系统n n 诱生诱生TNF-aTNF-a和和IL-1IL-1，导致休克，导致休克24小儿金葡菌性烫伤样皮肤综合征德国发现的致命类似肠出血性大肠杆菌 ，在三周时 间内，已经造成2000多例感染，14人死亡。2 人体防御功能：各种原因所致的机体防御免疫功能缺陷是败血症最重要诱因。如： 中性粒细胞减少、缺乏 。 肾上腺皮质激素、广谱抗生素、放疗、细胞毒类药物、大手术。 各种导管插管 。 严重的原发疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒症等25发病部位和过程：原发病灶 败血症 迁徙病灶皮肤化脓性感染：皮肤炎症；烧伤病人内脏感染性病灶：胆道、肠道、泌尿生殖道等其他：开放性伤口，中耳炎、牙龈炎等原发感染灶 皮肤化脓性感染：如毛囊炎、疖、痈、脓 肿等 。 内脏感染性病灶：如胆道、肠道、泌尿生 殖系统感染。 其他：开放性损伤、化脓性中耳炎、鼻窦 炎、牙龈脓肿、肺炎、化脓性浆膜腔感染等 。病理变化 1 毛细血管内皮损伤造成皮肤粘膜瘀点、 皮疹。 2 单核吞噬细胞增生活跃：肝脾肿大。 3 内脏实质器官细胞肿胀、变性、坏死。 4 迁徙性病灶。 四、临床表现四、临床表现主要临床表现 ：1 原发感染灶 2 毒血症症状 3 皮疹 4 关节症状 5 肝脾肿大 6 迁徙性病灶 291. 1.毒血症症状毒血症症状n n1).1).突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或 稽留热型稽留热型 n n2).2).全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状 n n3).3).头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状 . .n n4). 4). 心动过速和呼吸急促心动过速和呼吸急促. . n n5).5).重症患者可出现重症患者可出现ARDSARDS，休克甚至中毒性脑病，休克甚至中毒性脑病n n6).6).新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热 ， 甚至低体温甚至低体温2. 2.皮肤皮肤损损害害n n1 1). ). 出血点最常见，全身均可分布，甚至出血点最常见，全身均可分布，甚至 可至足底及甲床。可至足底及甲床。 n n2). 2). 荨麻疹荨麻疹, , 猩红热样皮疹及脓疱疹也可猩红热样皮疹及脓疱疹也可 发生发生. .3. 3.关关节节症状症状n n主要表现为关节炎，关节肿痛主要表现为关节炎，关节肿痛 及关节腔积及关节腔积 液。液。4. 4.肝、脾肝、脾肿肿大大n n一般轻度肿大，并发中毒性肝炎一般轻度肿大，并发中毒性肝炎 或肝脓肿或肝脓肿 时可较明显。时可较明显。5. 5.迁徙病灶迁徙病灶n n1). 1). 细菌性栓子随血流播散所致，所有细菌性栓子随血流播散所致，所有 器官均可累及。器官均可累及。 n n2). 2). 以以金葡菌金葡菌及及厌氧菌败血症厌氧菌败血症常见常见6. 6.原原发发病灶病灶n n1).1).大多数败血症有原发灶，病原菌随原发大多数败血症有原发灶，病原菌随原发 部位不同而不同；部位不同而不同；n n2).2).确定原发灶对选用抗生素具有重要意义确定原发灶对选用抗生素具有重要意义 。不同致病菌不同致病菌败败血症特点：血症特点：n n1. Gram 1. Gram positive(Gpositive(G+ +) )n n2. Gram 2. Gram negative(Gnegative(G ) ) n n3. 3. 厌厌O O2 2菌菌 n n4. 4. 真菌真菌 1 革兰阳性球菌败血症与革兰阴性杆菌败血症的临床特点 鉴别鉴别 要点 革兰兰阳性球菌败败血症 （以金葡菌败败血症为为代 表） 革兰兰阴性杆菌败败血症 （以大肠肠杆菌败败血症为为 代表） 年龄龄、性 别别 青壮年，男性 老年，女性 既往健康状 况 体健 有基础础疾病，故院内感 染者较较多 原发发病灶 皮肤感染泌尿生殖道、胆道、肠肠 道感染等 既往史及发发 病前手术术史 挤压疮疖挤压疮疖 、创伤创伤 、切开 未成熟脓肿脓肿 等 腹部手术术、尿路手术术（ 包括导导尿）等 37鉴别鉴别 要点 革兰兰阳性球菌败败血症革兰兰阴性杆菌败败血症临临床表现现 寒战战高热热，双峰热热少见见 皮疹 关节节炎 迁徙性病灶 感染性休克少见见 双峰热热、相对缓对缓 脉较较 多见见，可出现现体温不升 早期出现现休克，严严重者 可出现现DIC和多器官功 能衰竭 迁徙性病灶少见见白细细胞 鲎鲎(hou)试试 验验 升高阴性 可正常、升高、降低， 中性升高 阳性 治疗疗 苯唑唑西啉、头孢唑头孢唑 啉、氯氯 唑唑西啉联联合氨基糖苷类类 去甲万古霉素、万古霉素 2、3头孢头孢 菌素、哌哌拉西 啉联联合氨基糖苷类类3839病例摘要：男性，40岁，颈部患“疖”，红、肿、热、痛，10天后局部红肿发展至手掌大，体温38，局部手术切开引流。当晚即恶寒、高热、头痛，次日体检发现病人轻度黄疸，肝脾肿大，体温39.5，WBC计数21.0109/L。2 厌氧菌败血症的临床特点 其临床表