宽QRS波心动过速的鉴 别诊断 纳志英定义nQRS波时间0.12s的心动过速称为宽 QRS波心动速（wide QRS tachycardia）。由于该心动过速包 括不同的类型，且不同类型心动过速 的危害性和处理方法很大不同，因此 宽QRS波心动过速的鉴别诊断具有重 要的临床意义。宽QRS波心动过速的主要类型n室性心动过速（室速）n室上性心动过速（室上速）伴心室内差异 性传导n室上性心动过速伴原来存在束支阻滞或室 内传导延迟n室上性心律失常（房速、房扑或房颤）经 房室旁路前传（见图4-1-31）n经房室旁路前传的房室折返性心动过速n临床上，宽QRS波心动过速最 常见的类型是室速,约占宽QRS 波心动过速的70%80%,其次 是室上速伴心室内差异性传导 。宽QRS波心动过速的一般鉴别方法n在对宽QRS波心动过速进行鉴别时,最重要 的是了解提示室速的某些心电图特征。宽QRS波心动过速的一般鉴别方法n房室分离、心室夺获和室性融合波 三种 心电图表现都强烈支持室速的诊断。如果 发现宽QRS波心动过速存在房室分离,且心 室频率快于心房频率,可明确诊断为室速 。需要时注意的是,房室分离现象在室速 时的出现率仅20%50%,因此,未发现房室 分离不能排除室速（见图4-1-11）。宽QRS波心动过速的一般鉴别方法nQRS波的宽度 一般QRS波越宽,室速的可 能性越大。呈右束支阻滞型的宽QRS波心 动过速,其QRS波时间140ms,或呈左束支 阻滞型的心动过速,其QRS波时间160ms, 高度提示为室速。但少数情况下,室速的 QRS波也可以不很宽(120140ms),例如左 室特发性室速。宽QRS波心动过速的一般鉴别方法n额面QRS电轴 如果心动过速时QRS波 额面电轴位于-90+180(极度右偏 ),绝大多数情况下是室速。宽QRS波心动过速的一般鉴别方法n胸导联QRS波的同向性 心动过速时,胸导 联QRS波群的主波方向呈同一方向,表现为 正向同向性或负向同向性,称为胸导联QRS 波的同向性(precordial concordance)（ 见图4-1-30） 。如果胸导联QRS波呈负向 同向性,可以肯定为室速;如果胸导联QRS 波呈正向同向性,绝大多数是室速,但需排 除以左侧房室旁路前传的心动过速。宽QRS波心动过速的一般鉴别方法n节律的规整性 对节律完全不规整的宽 QRS波心动过速或心动过速的频率200次/ 分,首先要考虑预激综合征合并心房颤动 可能。预激综合征患者发生心房颤动时, 快速不规整的心房激动可从房室旁路下传 ,引起心室率很快的宽大畸形QRS波心动过 速,也可以从房室结下传或同时从旁路和 房室结下传激动心室,导致QRS波形态和宽 度多变。宽QRS波心动过速的一般鉴别方法n节律的规整性 对节律完全不规整的宽QRS波 心动过速或心动过速的频率200次/分,首先要 考虑预激综合征合并心房颤动可能。预激综合 征患者发生心房颤动时,快速不规整的心房激 动可从房室旁路下传,引起心室率很快的宽大 畸形QRS波心动过速,也可以从房室结下传或同 时从旁路和房室结下传激动心室,导致QRS波形 态和宽度多变。宽QRS波心动过速的一般鉴别方法nBrugada分步诊断法Brugada方法主要用于 鉴别室速与室上速伴心室内差导性传导, 是近年来应用较广的鉴别方法之一。其流 程图见（4-1-32）。应用Brugada分步诊断鉴别法 n应用Brugada分步诊断法应注意以下几点:n胸导联呈RS图形应是真正RS波,应注意仔细判断。n如有RS波存在,则应注意RS时限(指R波起点至S波最低 点的间距) 。n胸导联V1(或V2)及V6提示为室速的形态征有:右束 支阻滞 型:（见图4-1-33） V1(或V2)呈单向R波,或 呈RS或QR波; V6呈QR或QS波,或R/S30ms,或RS 时限70ms;有Q波, V6呈QR或QS型。宽QRS波心动过速的一般鉴别方法n需要注意的是,宽QRS波心动过速鉴别诊断 所描述的束支阻滞形态主要是根据V1导联 QRS波图形分为右束支阻滞型(正向波为主 )和左束支阻滞型(负向波为主),并不完会 等同于窦性心律时的束支阻滞形态。n室上速伴心室内差导性传导（见图4-1-35 ）或室上速伴原来存在束支阻滞（见图4- 1-36）,常呈现典型的右束支或左束支阻 滞图形。(三)特发性室性心动过速n在对宽QRS波心动过速进行鉴别诊断时,准 确识别出特发性室性心动过速 (idiopathic ventricular tachycardia) 非常重要。这类室速具有特征性的心电图 表现,还可以通过射频消融术进行根治。特发性室性心动过速n右室流出道室性心动过速 这是最常见的 一类特发性室速。其心电图表现为（见图 4-1-37）;胸导联QRS波呈现左束支阻滞 形态;下壁导联、aVF呈高振幅R 波。特发性室性心动过速n左室特发性心动过速 通常指源于左心室 间隔面的左后分支分布区域的心动过速。 其心电图表现为（见图4-1-38）:胸导 联QRS波呈右束支阻滞形态；肢体导联 QRS波呈左前分支阻滞形态；V5和V6导 联绝大多数呈rs型（R/S1）；由于室 速起源于心室的间隔部位，故QRS波一般 不宽，时限在120ms左右，易误诊为室上 速。特发性室性心动过速n需要说明的是，右心室流出道和左心室间 隔面的左后分支分布区域仅是特发性室速 最常见的两个起源部位，特发性室速亦可 发生在左、右心室的其他部位。结语n总之，宽QRS波心动过速的鉴别是临床心 电图诊断的难点之一。宽QRS波心动过速 可能是室速，也可能是室上速伴功能性束 支阻滞，鉴别两者的方法很多，但应当了 解，各种鉴别的方法和特征不是在每一例 患者的心电图上都能对号入座，这些鉴别 诊断标准的特异程度也不相同，与病人个 体化情况十分相关 结语n在大多情况下，通过仔细分析体表心电图 特征可以做出判断。当靠体表心电图难以 做出明确诊断时，可能需要借助于食管导 联心电图以及结合患者的病史和临床表现 做出判断。必要时进行心脏电生理检查。