医学文献的系统评价与Meta分 析Systematic Review and Meta- analysis问题的提出对上述结果，是不是难以判断并选择？n有没有一套规规范、科学的方法全面收集、认认真选择选择 、严严 格评评价和科学分析相关研究资资料，得出综综合可靠的结论结论 ？n目前有，且发发展中Meta分析系统评 价什么是系统评价？系统评价是一全新的文献综合评价临床研究方法， 其基本过程是以某一具体临床问题为基础，系统、全面 地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采 用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符 合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精， 去伪存真，得出综合可靠的结论。同时，随着新的临床 研究结果的出现进行及时的更新。Meta分析什么是Meta 分析？ Meta分析的前身源于1920年Fisher提出的“合并P值”的思想 ，1955年由Beecher首次提出初步概念。 1976年心理学家Glass进一步按照其思想发展为“合并统计 量”，即将合并统计量对文献进行综合分析研究的这类方法 称之为Meta分析。 20世纪80年代中期开始，Meta分析逐步被引入到临床随机 对照试验以及观察性的流行病学研究中。A systematic review that uses quantitative methods to summarize the result.运用定量的方法汇总多个研究结果的系统评价方法。Evidence-based Mdicine 2000Meta analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a review into a single numerical estimate.Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研 究合并为一个量化指标的统计学方法。The Cochrane Library系统评价与Meta分析的 关系n系统评价并非必须对纳入研究进行统计学合并（Meta分析）n是否做Meta分析需要视纳入研究是否有足够的相似性nMeta分析也并非一定要做系统评价，因为其本质是一种统计学方法n包含有对具同质性的多个研究进行Meta分析的系统评价称为定量系统评价n如果纳入研究不具有同质性，则不进行Meta分析，而仅进行描述性的系统评价，此类系统评价称为定性系统评价循证医学（Meta 分析）中的统计相关内容数据资料分为数值（计量）资料和分类（计数和等级）资 料两大类，统计指标因而也分为数值资料指标和分类资料指 标。统计指标可用于统计描述性分析，也是反映数据资料基本 特征的最基本的统计分析方法。使人们准确、全面了解数据 资料所包含的信息，以便于在此基础上进一步完成资料的统 计分析。如均数，（发病/死亡）率，OR，RR等。资料类型 可信区间（confidence intervel,CI）按预先给定的概率（1-a, 常取95%或99%）去估计未知总体参数的可能范围。 可信区间的计算主要与标准误有关，标准误愈小，抽样误 差愈小，可信区间的范围就窄，用样本指标估计总体参数的 可靠性就愈好；可信区间 可信区间主要用于估计总体参数，从获取的样本数据估 计某个指标的总体值，如均数的可信区间可用来估计总 体均数，率的可信区间可用来估计总体率。还可以用于 假设检验。尤其是试验组与对照组某指标的差值或比值 的可信区间，在循证医学中更为常用。 通常试验组与对照组某指标的差值或比值的95%可信区 间与a为0.05的假设检验等价， 99%可信区间与a为0.01的 假设检验等价。分类资料的指标1. EER与CER在循证医学预防和治疗性试验中，率可细分为EER与CER两类。EER（experimential event rate）试验组中某事件的发生率,如 对某疾病采取某些治疗措施后该疾病的发生率。例如：某医师研究了阿司匹林治疗心肌梗死的效果EER=an1 =15 125=12%分类资料的指标CER （control event rate）对照组中某事件的发生率,如对某 疾病不采取某些治疗措施的发生率。例如：某医师研究了阿司匹林治疗心肌梗死的效果CER=cn2 =30120=25%当n足够大，如n100，且样本率p与1- p均不太小，且np 与n(1-p)均大于5时，可用下式求总体率的1-a可信区间率的可信区间：puaSE率的标准误：SE=p(1-p) n分类资料的指标2. 率差（RD）及可信区间在疾病的病因、治疗及预后试验中，常用发生率来表示某事件 的发生强度，两个发生率的差即为率差，也称危险度差（rate rate difference, risk difference ,RDdifference, risk difference ,RD），其大小可反映试验效应的大小， 其可信区间可用于推断两个率有无差别。两率差的可信区间由下式计算： 两率差的可信区间：(p1- p2) uaSE 两率差的标准误：SE (p1- p2) = p1(1- p1) n1+ p2(1- p2) n2分类资料的指标 两率差为0时，两组的某事件发生率没有差别，而两个率差 的可信区间不包含0（上下限均大于0或上下限均小于0 ）， 则两个率有差别。 反之，两个率差的可信区间包含0，则无统计学意义。2. 率差（RD）及可信区间前述阿司匹林治疗心肌梗死的效果CER=25%，EER=12%SE (p1- p2) =0.049(p1- p2) uaSE=（-0.23，-0.03）该例两率差的可信区间为（-0.23，-0.03），上下限均 小于0 （不包含0），两率有差别。阿司匹林治疗心肌梗死 的病死率EER=12%，对照组的病死率CER=25%。结论：阿司匹林可降低心肌梗死的病死率。分类资料的指标2. 率差（RD）及可信区间分类资料的指标3.相对危险度（RR）及可信区间是前瞻性研究中较常用的指标，它是暴露组的发病率（或 危险度） p1与非暴露组（或低暴露组）发病率（或危险度）p0之 比。用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示暴露与疾病联 系的强度及其在病因学上的意义大小。分类资料的指标RR计算的四格表试验组的发生率： p1= a(a+b)= r1n1 =EER对照组的发生率： p0= c(c+d)= r2n2 =CERRR= p1 p0 =EERCER分类资料的指标若若p1和p0是死亡率、病死率、患病率等不利结局指标时：RR1表示试验因素对疾病有影响。当RR1时，表示试验因素是疾病的有害因素，且RR越大，试验因素对疾病的不利影响越大；当RR1时，试验因素是疾病的有益因素，且RR越小，试验因素对疾病的有益作用就越大；RR1时，表示试验因素与疾病无关；分类资料的指标若若p1和p0是有效率、治愈率等有利结局指标时： RR1表示试验因素对疾病有影响。 当RR1时，表示试验因素是疾病的有益因素，且RR越大，试验因素对疾病的有益作用就越大； 当RR1时，表示试验因素是疾病的有害因素，且RR越小，试验因素对疾病的有害作用越大； RR1时，表示试验因素与疾病无关；分类资料的指标uRR的可信区间，应采用自然对数进行计算，即应求RR的自然对数值 （RR）和（RR）的标准误SE（RR），其计算公式如下：SE （RR）=1a+1 b 1 (a+b) 1(c+d)=1r1 +1 r2 1 n1 1n2 （RR）的1-a可信区间为：（RR） uaSE （RR）RR的可信区间为：exp（RR） uaSE （RR）分类资料的指标前述阿司匹林治疗心肌梗死的效果阿司匹林治疗组病死率p1= 15125 对照组病死率p0= 30120 其RR和可信区间为： RR= p1p0 = 0.48， （RR）= （0.48）=-0.734SE （RR）= 1r1 +1 r2 1 n1 1n2 = 115+130 1125 1120 =0.289 RR的95%可信区间为：（RR） 1.96SE （RR）=-0.734 1.960.289=（-1.301，-0.167） RR的95%可信区间为： exp（RR） 1.96SE （RR）= exp （-1.301，-0.167） =（0.272，0.846）该例RR的95%可信区间为：（0.272，0.846），该区间小于1，可 以认为阿司匹林可降低心肌梗死的发生率。分类资料的指标4. OR及可信区间Odds 1是病例组暴露率p1和非暴露率1-p1的比值，即Odds1 = p1 （ 1-p1 ）= Odds0是对照组暴露率p0和非暴露率1-p0的比值，即Odds0 = p0 （ 1-p0 ）= 而这两个比值之比即为比值比（odds ratio,OR），又称机会比、优势比等。b （ a+b ）a （ a+b ）c（ c+d ）d（ c+d ）分类资料的指标OR计算的四格表4. OR及可信区间OR= Odds1 Odds0 = =ad bcp1 （ 1-p1 ）p0 （ 1-p0 ）分类资料的指标 当所研究疾病的发病率较低时，即a和c均比较小时，OR近似于 RR，故在回顾性研究中可用OR估计RR，且可以配合logistic回归 数学模型进行分析。 由于前瞻性研究中， RR的可信区间与OR的可信区间很相近，且 后者计算简便，因而临床医学可用OR的可信区间计算法代替RR的 可信区间的计算。 OR值的解释与RR值相同。4. OR及可信区间分类资料的指标4. OR及可信区间OR值的可信区间，同样采用自然对数进行计算，即应求OR 的自然对数值（OR）和（OR）的标准误SE（OR），其计算 公式如下：SE （OR）=1a +1b +1 c + 1d（OR）的1-a可信区间为：（OR）uaSE （OR）OR的可信区间为：exp（OR）uaSE （OR）分类资料的指标4. OR及可信区间前述阿司匹林治疗心肌梗死的效果：其OR和可信区间为：OR= ad bc = 1590 30 110 =0.409OR= (0.409)=-0.894SE （OR）= 130+1 90 + 1 15 + 1110 = 0.347OR的95%可信区间为：（OR） 1.96SE （OR）=-0.894 1.960.347=（-1.574，-0.214） OR的95%可信区间为： exp（OR） 1.96SE （OR）= exp （-1.574，-0.214） =（0.207，0.807）该例OR的95%可信区间为：（0.207，0.807），该区间小于1，可以认为阿司匹林可降低心肌梗死。数值资料的指标.描述数值变量资料的基本特征有两类指标：1.集中趋势的指标，反映一组数据的平均水平；2.离散程度的指标，反映一组数据的变异大小；.两类指标联合应用才能全面描述一组数值变量资 料的基本特征数值资料的指标.加权均数差（weighted mean difference, WMD）Var (d)= . 该指标以试验原有的测量单位，真实地反映了试验效应 ，消除了绝对值大小对结果的影响，在实际应用时，该指 标容易被理解和解释。(n11)S12 (n21)S22n1 n21n1 n2n1 n2数值资料的指标.标准化均数差（standardised mean difference, SMD） Sc= d=