起搏器的现代功能浙医一院心内科浙医一院心内科 胡晓晟胡晓晟Date起搏器发展50年21958年第一台永久起搏器 在瑞典植入人体隨着在工程技术的改革， 起搏器趋向于生理性及 功能无穷尽Date起搏器的发展历程3体积硕积硕 大，功能简单简单 VOO50年体积积小巧，功能强强大DDDR（优优异治疗疗功能，生理性，诊诊断功能，无线线遥测测，远远程监监控）Date起搏器的现代功能与治疗相关起搏安全性起搏生理性 肥厚性梗阻性心肌病治疗房颤的抑制作用抗心动过速治疗CRT治疗与诊断功能相关疾病诊断相关疾病提醒相关4DateAuto capture/Acap confirmAuto capture 通过对起搏夺获的确认，提供安全范围内的输出 既保证患者的安全，同时延长起搏器的寿命Date自动感知/阻抗测量及趋势图 在起搏器植入时，要测量导线的阈值、感知、阻抗，脉冲发生器 的电池电压 每次患者随访时，要再次测量以上四个数值，来确定当时起搏系 统工作是否正常 如何知晓两次检查之间，起搏系统是否稳定的工作呢？ 如何判断病人的可疑主诉是否与起搏系统工作有关呢？我们需要长期监测！6Date自动电极阻抗监测及极性转换7在导线阻抗超出正常范围，起搏器自动将起搏及感知的极性由双 极转换成单极，从而保证了起搏系统的稳定性，避免导线磨损给 患者带来的危害Date起搏生理性8休息频率的应用合理的AV间期变时功能的应用Date病例 患者陈某，65岁，男性 2009年12月因病态窦房结综合征植入Victory 5816起搏 器,基本频率60bpm 2010年1月，3月两次随访无殊 2010年7月10日提前随访，主诉在地方医院ECG显示起 搏频率低于60bpmDate休息频率的应用休息频率根据患者的需求，在休息阶段给予一个低于基本频率 的参数，此参数不受地域时差的限制，满足了患者的生理需求Date生理性起搏新标准：减少心室起搏“对于需要植入双腔起搏器,并且有自身AV传导的 病人来说,需要使病人的心室起搏比例最小化”-美国心脏学会, 循环杂志, 2005年1月17日DateMOST Sub-Study结论:DDDR模式下，当右室心尖起搏40%时，心衰住院风险性是右室 心尖起搏40%时的2.6倍Risk of HFHCumulative % Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95% confidence*Sweeney M, Hellkamp A, Ellenbogen K, et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation. 2003;107:2932-2937.DateSearch AV Extension and Managed Ventricular Pacing for Promoting AtrioventricularConduction 与传统双腔起搏组相比：在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏试验组的持续性房颤风险性降低40%试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了40%因房颤引起的射频消融治疗和心衰住院率DateSearch AV +Search AV MVPVIP频率滞后 减少右室起搏策略Date提供功能性AAI/R起搏 伴有心室监测和仅在AV 阻滞事件时需 要 DDD/R备用起搏的基于心房起搏的双腔起搏Sweeney M, Shea J, Fox V, et al. PACE 2003. Vol. 26;4(Part II):973 Abstract ID #179.MVP是什么?DateAV 传导检查 (1 beat) v 在一转变为DDD(R )发生后，按设定每1, 2, 4, 8 min. . . 直至 16 hrs v 临时性应用 AAI(R) 时间间期去监测一个A-A间期中传导的VS v 通过传导检查发现有无VS发生, v 如果有VS出现，模式从 从DDD(R) 转为 AAI(R)DDD(R) 转换为AAI(R)A SV PV SA SA SV PA SV PV SA SA SV PV SA SA SV PA SV PV SA SDDD(R)A SV PV SA SA SV PA SV PV SA SA SV PV SA SA SV PA SV PV SA SDDD(R)One Cycle AAI(R)Switch to AAI(R)MVP运作细节Date心室自身优先搜索自身心室(R波)传导，调整AV间期，以鼓励 自身传导促进自身传导，从而产生更多正常的心脏收缩（Ventricular Intrinsic Preference， VIP）Date心室自身优先激活（搜索间期内） 在该例子中，起搏器延长AV间期160ms，以搜索多至3个周期 的R波 在一个周期内发现自身R波，因此，AV间期保持在该延长值Date变时功能的应用人类在不同的生理状 态下，心率隨着生理 需求改变而改变主要的调节是通过植 物神经复杂的反射控 制着心率及心率的变 化Date变时功能的应用起搏器通过传感器的作用，完成其对心率的调节，类似于人体内植物神经的调整Date肥厚性梗阻性心肌病治疗Date负向AV滞后伴搜索强制心室起搏适用于以下患者 v肥厚型梗阻性心肌病(HOCM) vCRT治疗临床好处 v允许程控理想的AV间期，而非短的固定值，以确保心室起搏，对心脏更好Date起搏器抑制房颤的作用 AF Supression目的是阻止房性心律失常的发生 v预防房颤该运算法则可使心房起搏频率刚刚高于患者自身的心 房率，导致持续的心房起搏，抑制房颤发生Date抗心动过速治疗ICD可在恶性室性心律失常发生的10-20秒内做出识别 并进行反应，通过释放电脉冲对心律失常进行及时分 层干预，终止心动过速发作，防止心源性猝死的发生过去十多年的临床应用表明，ICD对于心源性猝死的预 防作用已被充分肯定，明显优于常规抗心律失常药物 ，已成为致命性室性心律失常患者的首选治疗方法 Date25病例：病 史 患者女性，患者女性，6262岁岁 反复乏力、气急四年于反复乏力、气急四年于09.6.1809.6.18入院入院Date26辅助检查 胸片：心胸比胸片：心胸比0.690.69 EKG:EKG:左束支传导阻滞左束支传导阻滞QRSQRS时限时限 0.15s0.15sDate27超声检查Date28诊断 扩张型心肌病扩张型心肌病 (EF 18%)(EF 18%)左束支传导阻滞左束支传导阻滞 （QRSQRS时限时限 0.15s0.15s）二尖瓣关闭不全（中度）二尖瓣关闭不全（中度）心功能心功能IIIIII级级Date29CRTD植入0909年年6 6月月2222日植入日植入CRTCRTD D成功植入电极于冠状静脉的左侧外静脉、成功植入电极于冠状静脉的左侧外静脉、右心室、右心房右心室、右心房ICDICD：一级预防：一级预防Date30再入院 术后第术后第1111天天(7(7月月3 3日日) )晚晚 7 7：0000左右，突发晕厥，两眼上翻，左右，突发晕厥，两眼上翻， 四肢抽搐，持续四肢抽搐，持续1 1分钟左右分钟左右急送我院，查急送我院，查EKG:EKG:频发室早频发室早Date31程控记录7:03pm提示：VF发作30JDate3220J30JDate3330J30J30JDateCRT治疗CRT是近年来用于慢性心衰治疗的新技术通过同步起搏左、右心室，优化房室及左、右 心室间传导时间改善患者的血液动力学和临床症状CRT已成为治疗心衰伴收缩不同步的有效治疗 手段，被列为I类适应证 Date35心胸比：0.69 Date36心胸比：0.56Date37九个月后Date38术前术前 术后九个月术后九个月Date起搏器的诊断功能疾病诊断相关心率直方图 EGM的存储多种诊断图表Date心率直方图通过观察心率直方图可以了解患者目前的心率状态， 从而设置合理的起搏器参数DateEGM的存储EGM的存储是起搏器诊断功能中的核心，通过心内电极记录 局部电位图，进行心脏活动的分析及心律失常的评估起搏器提供了多种情况EGM的存储，眼见为实更清楚的了解 患者当时的状态DateEGM的存储目前临床上能提供存储14分钟EGM的起搏器，同时存 储的触发情况有以下9种：AT/AF快速心房率快速心室率AMS启动AMS终止PVC连续发作次数PMT终止磁铁反应42DateEGM工作实例43患者自述有心悸表现现，EGM记录记录 有多次AMS发发作Date起搏器诊断图表44AT/AF诊诊断图图表AT/AF诊诊断图图表能直 观观房性心律失常的治 疗疗方法是否有效，能给给 临临床提供一定的帮助Date起搏器诊断功能疾病的提醒相关，心功能的评估45起搏器通过评过评 估患者CRT术术后运动动和活动动心率的变变化评评估心脏脏恢复活动动的 依从性，及时时了解CRT患者术术后的生活质质量，及时调时调 整临临床处处方每日运动锻炼趋势总计日常活动趋势Date心功能的评估46由于药物或CRT治疗有效，患者活动量和运动量均有所增加，体现了心功 能的好转，这是我们最期望看到的结果！Date起搏器诊断功能疾病的提醒相关，心肌供血状态的评估 ICD适应证I类：47n心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA II或III级级(A)n非缺血性心肌病, LVEF35%，NYHA II或III级级(B)n心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I级级(A)n心肌梗死所致LVEF40，非持续续性室速且EP检查检查 能诱诱 发发出室颤颤或持续续室速(B)ICD一级预防适应症患者，也多为心梗高危患者！Date起搏器疾病预防功能ST段监测功能481月内或6月内患者ST段 改变程度趋势图，ST段 变化稳定么？不同心率下，ST段改 变程度图，心率加快 时，ST段有偏移么？Date跨界结合ST段监测功能基线ST 段第一次报警 时的ST段 偏移第二次报警 时的ST段 偏移基线ST 段Date起搏器疾病提醒功能 病人提醒及远程技术都是为了更加及时的发现问题，解决问题！50Merlin.net PCNImplant or Clinic Follow-UpPhysician or Clinic Care TeamSent via e-mail, fax or SMS text messageDate病人提示与远程技术都是为了更加及时的发现问题，解决问 题！51Date起搏器是生物医学及电子工程学完美结合，其日益丰富的 治疗功能及临床诊断方法将为全球全球 5,005,00万万 患者提供更好的患者提供更好的 治疗治疗 我国我国20102010年植入起搏器约年植入起搏器约5500055000台台，浙江省约浙江省约50005000余台余台，占，占 10%10%；浙一心内科去年植入起搏器近浙一心内科去年植入起搏器近500500台台，目前设有起搏，目前设有起搏 器管理的专科门诊。器管理的专科门诊。DateDate