原发性肺动脉高压的诊断与治疗进展安徽省立医院心内科 徐 健原发性肺动脉高压PPH定义为：临床无法明确病因的一种可引起 肺动脉血压增高并因肺血管自身病变而使右心 至肺循环的阻力增加的肺血管疾病。 诊断标准：在静息状态下，平均肺动脉压 25mmHg，而在运动状态下平均肺动脉压 30mmHg 肺毛细血管嵌压正常；缺乏继发病因 如结缔组织病、肝病、分流性先天性心脏。 病理特点：PPH只单独累及4001000m的肌 型肺小动脉。 流行病学资料NIH的资料估计，在美国发病率大约为每年12百万 。在美国每年新诊断的PPH患者为5001 000人。女性多于男性，大约比例为3 4：1，但在儿童患者中 ，男女比例没有差异。在服用食欲抑制剂人群中，PPH的 发病率比普通人群要高2550倍。PPH可以累及各个年龄段的人群，包括老年人和幼儿， 但在确诊时的平均年龄36岁，青年患者为多。目前没有 发现人种对PPH发病的影响。国内阜外心血确诊最年轻的 一例PPH患者为9岁。流行病学资料目前认为PPH是一极度恶性疾病，其自然病程较 短，患者往往病情进快，如无正确治疗，很快会 死于难以纠正的右心衰竭，平均生存时间为23 年，且国内外均呈逐年增多的趋势。PPH的初诊误诊率很高，治疗也比较混乱，主要 原因是对PPH的诊断程序不清楚，不熟悉肺动脉 高压的分类，没有掌握PPH的规范化治疗所致。WHO关于肺动脉高压的分类1.肺动脉高压 1.1原发性肺动脉高压 (a)散发性(b)家族性 1.2相关因素所致(a)胶原性血管病(b)分流性先天性心内畸形 (c)门静脉高压(d)HIV感染(e)药物毒性物质：(1)食欲抑制剂；(2)其他(f)新生儿持续肺动脉高压(g)其他WHO关于肺动脉高压的分类2肺静脉高压 21主要累及左房或左室的心脏疾病 22二尖瓣或主动脉瓣疾病 23外源性压迫中心肺静脉(a)纤维素性纵隔炎(b)淋巴结增大肿瘤 24肺静脉闭塞性疾病 25其他WHO关于肺动脉高压的分类3与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺动脉高压 3. 1慢性阻塞性肺疾病 32间质性肺疾病 33睡眠呼吸障碍 34肺泡内通气不足 35慢性高原病 36新生儿肺病 37肺泡毛细血管发育不良 38其他WHO关于肺动脉高压的分类4慢性血栓或栓塞性肺动脉高压 41血栓栓塞近端肺动脉 42远端肺动脉梗阻(a)肺栓塞(血栓，肿瘤，虫卵和或寄生虫，外源性物(b)原位血栓形成(c)镰状细胞病 5直接侵犯肺血管床而引起的肺动脉高压 51免疫性疾病(a)血吸虫病(b)结节病(c)其他 52肺毛细血管瘤诊断与鉴别诊断目前确诊PPH主要还是依靠传统方法，根据前文所述NIH的 诊断标者为肺动脉高压以后，必须测定患者的肺毛细血管嵌压，只 有所测肺毛细血管嵌压属正常范围，并排除所有已知继发性肺动脉 高压的病因后，才能确诊为PPH。因肺动脉高压较易识别，PPH的诊断难点及其关键之处为排 除其他继发性肺动脉高压及获取患者的肺毛细血管嵌压。要正确诊断PPH，首先必须熟悉可引起肺动脉高压的各种疾 病的病理生理及临床特点，然后从病史采集、体格检查方面细致捕 捉诊断线索，然后合理安排实验室检查，一一排除，并进行右心导 管检查，测取肺毛细而确立PPH的诊断。诊断与鉴别诊断1病史(1)一般情况：PPH病人多见于育龄妇女，平均患病年龄为36岁，女性与 男性比为23 ：1，儿童也不少见且在儿童之间男女比例相当。 (2)主诉：病人多因气短或不明原因晕厥就诊，咯血、乏力、胸痛。 (3)现病史：PPH病人早期无任何症状，从出现症状到确诊平均需2年时 间，一旦出现症状而就诊时肺动脉平均压多已45mmHg，多数病人已有右 心肥厚或右心衰竭，需指出胸痛是右心缺血所致，性质同心绞痛，其机制为 右心肥厚引起冠脉供血不足，这也是PPH病人右心衰竭重要机制。雷诺现象 发生率约10，如出现则提示预后不佳。有的病人出现声音嘶哑，系肺动脉 扩张挤压左侧喉返神经所致，临床称为Ortners综合征，此征并不多见，咯 血也是PPH病人主诉之一，主要是肺毛细血管前微血管瘤破裂所致。应警惕 小量消化道不易觉察的出血是晚期PPH病人贫血的重要原因，宜监测大便潜 血。 另外应详细记录病人有无各种皮疹、红斑、光过敏、口腔溃疡、关节 痛等病史，是排除胶原性血管疾病的重要依据。诊断与鉴别诊断(4)既往史： 肝炎史：肝炎后肝硬化可致肝肺综合征高压；心脏 杂音史：尤其是青少年病人应仔细询问出生时有无心脏 杂音提示先天性心脏病。 风湿性关节炎史：须注意临床上哑型二尖瓣狭窄(有狭 窄无杂音)并不少见，常规体检往往这部分病人关节炎病 史常阳性。 避孕药接触史：提示患者可能有慢性栓塞性肺动脉高 压。 减肥药接触史：在服用食欲抑制剂等减肥药的人群中 ，PPH发病率显著升高，可能与此类药物损害肺动脉内皮 有关。诊断与鉴别诊断(5)个人史：应重点询问有无吸毒、不洁性交及同性恋史 等HIV感染高危因素。还需注意有无与有毒油类接触史， 因为食用污染菜籽油、长期接触印刷油及其他可挥发性 工业油的人群，PPH发病率显著增高。(6)婚育史：对女性病人应注意有无习惯性流产史，因 为习惯性流产是抗磷脂抗体综合征的重要临床特点，而 抗磷脂抗体综合征可引起栓塞性肺动脉高压。(7)家族史：因6PPH为家族性，应询问其直系家属有 无类似疾病发作史，目前在国内此类家系少见；对于男 性病人应注意询问其母亲、姐妹有无习惯性流产史。应 注意有无家族性静脉血栓栓塞史。诊断与鉴别诊断2. 体格检查 对疑及PPH的患者，除了常规体格检查外，需注意以 下几点：(1）血压与脉搏：PPH病人就诊时血压一般较低，脉搏细速，但 大动脉炎往往会累及肺动脉而引起肺动脉高压，查体是诊断大动脉 炎的重要手段，其典型体征：高血压、四肢动脉搏动不对称、外周 血管杂音。(2)皮肤、淋巴结与关节：皮疹、面部红斑、浅表淋巴结肿大、 口腔溃疡、关节畸形等是结缔组织疾病的重要体征，但PPH病人应为 阴性；黄疸是肝炎及重症肝病的重要表现，但PPH病人罕有此征。(3)甲状腺：自身免疫性甲状腺炎也町引起肺动脉高压。诊断与鉴别诊断(4)心肺查体：因引起继发性肺动脉高压的大部分疾病是胸科疾病， 所以心肺查体 对于确诊PPH非常重要，要点是捕捉异常心音、心脏杂音及异常呼 吸音、特殊干、湿罗音。 (5)腹部：严重肝病可因肝肺综合征致肺动脉高压，是腹部查体重点 。但晚期PPH患者常会因右心衰竭而出现肝大腹水等体征。 （6）下肢：静脉曲张或静脉炎提示静脉血栓形成可能，而静脉血栓 形成可致慢性栓塞性肺动脉高压，是与PPH鉴别重点。 (7)杵状指：PPH病人不会出现杵状指，如有杵状指则提示其他心肺 疾病或肝脏诊断与鉴别诊断3实验室检查 (1)化验检查 风湿全套，肝功能与肝炎病毒标记物 ， HIV抗体 ，血气分析 。 (2)心电图：不仅能反应右心肥厚与右心缺血及右房扩大，而且可帮助判断病情、对治疗的反应及估 计预后。常出现的心电图电轴右偏，RV10.5mv，RV1 SV11及右束枝阻滞，胸前导联T波倒置亦多见，多见于有胸痛的PPH病人，与右室肥厚及右心缺血有关。 诊断与鉴别诊断(3)多普勒超声心动图：是诊断PPH的重要手段。 排除先天性心脏病及二尖瓣狭窄等可引起肺动脉高压 的常见疾病； 定量化测定肺动脉压：最常用的方法是三尖瓣反流压 差法，因肺动脉高压常伴有三尖瓣反流，测反流速度 ，用努力方程计算反流压差，加右房压即等于肺动脉收 缩压，此值与心导管实测值显著相关。但需指出多普勒 超声心动图不能直接确诊PPH。 (4)肺功能测定：属有帮助的检查。PPH病人可有轻度限 制性通气障碍与弥散功能减低，部分重症病人可出现残 余容积增加及最大通气量降低。如出现其他表现往往提 示可排除PPH。诊断与鉴别诊断(5)肺通气灌注扫描：是排除慢性栓塞性肺动脉高压的 重要手段，PPH病人可呈弥漫性稀疏或基本正常。 (6)多导睡眠监测：因1020的睡眠呼吸障碍病人 合并有肺动脉高压，可疑病人应行睡眠监测。诊断与鉴别诊断(7)右心导管术：强调，无右心导管资料不能确诊PPH， 所以建议如应尽量为患者行右心导管术。右心导管术在诊断PPH的作用有：准确测定肺动脉压力及肺毛细血管嵌压；药物试验估测肺血管反应性及药物疗效；鉴别诊断：PPH的肺动脉压力增高应属肺毛细血管前压力增高 ，而肺毛细血管嵌压应正常，即使晚期PPH病人其肺毛细血管嵌压略 增高，亦不应该16mmHg，如16mmHg，高度提示此患者为肺静 脉压增高所致肺动脉高压；诊断与鉴别诊断（8）经胸腔镜肺活检：有时可依靠病理发现临床难以发现的早期间质性肺 炎而排除PPH；对PPH进行病理分型，病情程度分级，判断病变是 否可逆，帮助评估预后；提高临床医师对PPH的认识，从而使更多的PPH病人 受益。胸腔镜使创伤减小到最低程度，为积极开展肺活 检提供了方便，但对心功能差的病人应避免手术。活检 时应注意取材深入肺内lcm，肺组织应大于 2.5cmX1.5cmXlcm。 诊断与鉴别诊断(9)胸部X线检查：胸片 轻到中度PPH病人胸片可正常较重病人胸片可见： a 中到高度的肺动脉段突出，肺门动脉明 显 b整个肺野清晰，纹理纤细，与扩张的肺门动脉形成鲜明对比 C 右心房、右心室扩大。 普通CT与高分辨CT：CT能准确显示主肺动脉及左右肺动脉均 扩张，周围肺血管的纤细对比鲜明，并能观察到右心肥厚与扩张； 高分辨CT能有助于排除肺间质维化、肺泡蛋白沉积症等肺部疾病。肺动脉造影术：不常用于PPH的诊断，但通气灌注扫描有问题 时，造影可明确慢性栓塞性肺动脉高压及栓塞部位。诊断与鉴别诊断(10) 骨形成蛋白2型受体基因是PPH致病基因，大多数家族性PPH患者和至少 26散发性PPH患者有此基因突变，利用此遗传信息制作 基因芯片，进行PPH患者基因诊断是一很有前途的方法， 可简化PPH的诊断程序，目前这项研究正在进行之中。PPH的治疗1一般治疗措施 首先，采取措施消除可诱发PPH患者病情加重 的因素，如：避免感冒；避免中等强度以上的体力活动，以防猝死 ，尤其是要避免等张运动；避免接触高原等可刺激血管收缩的环境 ；乘坐飞机时，可建议患者吸氧以对抗高空气压等。因女性PPH患者 居多，故应在育龄女性患者中强调采取避孕措施。2内科治疗(1)抗凝治疗：PPH患者肺动脉原位血栓形成以及静脉血栓栓塞事 件发生的危险性均增加。有研究证实，抗凝治疗确可改善PPH患者的 预后。目前对于PPH患者的抗凝治疗一般采用华法林，对于国人来说 ，使国际标准比值(1NR)达1.52.0即可。如应用华法林有禁忌，可 间断使用低分子量肝素。PPH的治疗(2)利尿治疗：对于合并右心衰竭的PPH患者，适量使 用利尿剂可减轻肝淤血、降低容量负荷，从而改善患者 的一般状况。但应避免时间较长的过度利尿，因PPH患者 的右心功能呈前负荷依赖。使用利尿剂原则为由小剂量 开始，根据体征和肾功能的情况掌握递增剂量的尺度。(3)地高辛：除非伴有左心衰竭，或使用大剂量钙拮抗 剂需要地高辛对抗其负性肌力的情况下，可使用地高辛 治疗PPH患者。一般情况下，不推荐对PPH患者使用洋地 黄类药物。PPH的治疗(4)氧疗：只有PPH患者氧饱和度低于90，且动脉氧 分压低于60mmHg的时候，才考虑应用氧疗，而且也只 有在混合静脉血氧含量或通气灌注比例下降的患者中 ，应用氧疗才可获益。低流量低浓度给氧。PPH的治疗(5)血管扩张剂：最理想的血管扩张剂应该满足以下几个条件：可 降低肺动脉压，减低肺血管阻力；增加心输出量；对体 循环血压影响少；使用方便；价格低廉便于长期应用。 目前国内外用于治疗PPH的血管扩张剂之中，基本没有满 足上述条件的药物。 PPH的治疗钙离子拮抗剂：在PPH的治疗中是应用历史最久、 效果最好的常规扩血管药物。在使用钙拮抗剂之前，应 该为患者