重庆医科大学附一院神经外科朱朱 继继第一章 颅内压增高颅内压（intracranial pressure, ICP）脑脊液压、脑压颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。 颅内压的形成颅内压的形成颅腔内容物颅腔内容物: : 脑组织脑组织:80%:80%脑脊液脑脊液:10%:10%血液血液:2-11%:2-11%颅腔容积: 1400-1500ml颅内压的正常值颅内压的正常值侧卧位腰椎穿刺侧卧位腰椎穿刺脑室穿刺脑室穿刺颅内压监测颅内压监测成人：成人：0.72.0 kpa(70200mmH0.72.0 kpa(70200mmH2 2O)O)儿童：儿童：0.51.0 kpa(50100mmH0.51.0 kpa(50100mmH2 2O)O)颅内压增高（increased ICP）指颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kpa（200mmH2O）以上而出现的临床病理综合征，叫颅内压增高。颅内压的调节与代偿调节有效但有限（颅腔总容积的5%）颅腔容积颅腔容积= =脑组织体积脑组织体积+ +颅内血容量颅内血容量+ +颅内脑脊液量颅内脑脊液量三种内容物的调节作用脑脊液（CSF）量的增减颅内的静脉血被挤压到颅外血液循环颅内压增高的原因颅内压增高的原因1.1.颅内容物体积增大颅内容物体积增大脑组织体积增大（脑水肿）脑组织体积增大（脑水肿）脑脊液增多（脑积水）脑脊液增多（脑积水）颅内血容量增多颅内血容量增多 （静脉回流受阻或过度灌注）（静脉回流受阻或过度灌注）脑脊液增多（脑积水）脑室扩大脑组织体积增大（ 脑水肿）低密度 水肿影2.2. 颅内占位性病变颅内占位性病变: :颅内血肿颅内血肿脑肿瘤脑肿瘤脑脓肿脑脓肿左顶枕急性 硬膜外血肿左侧额颞叶肿瘤脑回增宽， 脑沟变浅脑膜瘤脑脓肿3.3. 颅腔的容积变小颅腔的容积变小狭颅症狭颅症、颅底凹陷症，颅骨大片凹陷骨折颅底凹陷症，颅骨大片凹陷骨折颅内压增高的病理生理（一）影响颅内压增高的因素1. 年龄婴幼儿、小儿: 颅缝未闭或尚未牢固闭合,颅缝裂开增加颅腔容积老年人: 脑萎缩使颅腔代偿空间增多.2. 2. 病变扩张速度病变扩张速度颅内压颅内压（mmHmmH2 2OO）体积增加（体积增加（mlml）颅内压与体积为类似指数关系体积体积/ /压力关系曲线压力关系曲线当颅内出现占位性病变时，随着病变的缓当颅内出现占位性病变时，随着病变的缓慢增长，可以在较长时间内不出现颅内压增高慢增长，可以在较长时间内不出现颅内压增高症状，一旦由于颅内压代偿功能耗竭，则病情症状，一旦由于颅内压代偿功能耗竭，则病情迅速发展，往往在短期内发生颅内压增高危象迅速发展，往往在短期内发生颅内压增高危象或脑疝。或脑疝。3. 病变部位中线或颅后窝病变 大静脉窦附近病变 梗阻性脑积水梗阻性脑积水影响静脉回流影响静脉回流 脑脊液吸收障碍脑脊液吸收障碍早期出现 颅内压增 高症状4. 4. 伴发脑水肿的程度：伴发脑水肿的程度：脑寄生虫病脑寄生虫病脑脓肿脑脓肿脑结核瘤脑结核瘤脑肉芽肿脑肉芽肿 伴有明显脑水肿5. 5. 全身系统性疾病全身系统性疾病尿毒症尿毒症肝昏迷肝昏迷毒血症毒血症肺部感染肺部感染酸碱平衡失调酸碱平衡失调高热高热继发性脑水肿加重颅内压 增高程度（二）（二）颅内压增高的后果颅内压增高的后果1，对脑血流量的影响 脑血流量（CBF）= 脑血流量（CBF）=脑灌注压低于5.3kpa时，脑血管的自动调节功能失效，脑血流量减少，脑缺血，甚至脑死亡。平均动脉压平均动脉压（MAPMAP）颅内压颅内压（ICPICP）脑血管阻力（脑血管阻力（CVRCVR）脑灌注压脑灌注压(CPP)(CPP) 脑血管阻力脑血管阻力（CVP)CVP)2. 2. 脑脑 疝疝 （下一节讲述）（下一节讲述）3 3 、脑水肿脑水肿 脑代谢脑血流量颅内压增高颅内压增高脑水肿脑组织体积增大血管源性脑水肿 细胞毒性脑水肿液体积聚在细胞外间隙（神经细胞和胶质细胞间隙）液体积聚在细胞内（神经细胞和胶质细胞内）毛细血管通透性增加 脑细胞代谢功能障碍脑损伤、脑肿瘤初期 脑缺血、脑缺氧初期4.4.库欣库欣（CushingCushing）反应反应（两慢一高）（两慢一高）：当颅内压急剧增高时，病人出现血压当颅内压急剧增高时，病人出现血压升高，脉压增大，心跳和脉博缓慢，呼吸升高，脉压增大，心跳和脉博缓慢，呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这一变化被称为库欣反应，多见于变化，这一变化被称为库欣反应，多见于急性颅内压增高。急性颅内压增高。4. 胃肠功能紊乱：下丘脑植物神经中枢缺血消化道粘膜血管收缩缺血，致消化道溃疡呕吐、胃及十二指肠溃疡出血及穿孔。5. 5. 神经源性肺水肿神经源性肺水肿：呼吸急促、痰呼吸急促、痰鸣，并有大量粉红鸣，并有大量粉红色泡沫状血性痰液色泡沫状血性痰液。下丘脑、延髓受压肾上腺素能神经活性增强血压反应性增高左心室负荷过重左心房及肺静脉压增高肺毛细血管压力增高液体外渗肺水肿（三）颅内压增高的类型（三）颅内压增高的类型根据病因不同分类弥漫性颅内压增高 局灶性颅内压增高颅腔狭小、脑实质体积增大、脑实质体积增大 局限的扩张性病变颅内各腔隙间无压力差 颅内各腔隙间存在压力差脑组织无明显移位 脑组织移位明显弥漫性脑膜炎、弥漫性弥漫性脑膜炎、弥漫性 脑水肿、交通性脑积水等脑水肿、交通性脑积水等颅内占位性病变颅内占位性病变（1）急性颅内压增高（2）亚急性颅内压增高（3）慢性颅内压增高根据病变发展速度可分为根据病变发展速度可分为( (四四) )引起颅内压增高的疾病引起颅内压增高的疾病1. 1. 颅脑损伤颅脑损伤双侧额叶、右侧颞叶脑挫裂伤外伤性蛛网膜下腔出血1. 左额颞叶脑挫裂伤2. 左顶枕急性硬膜下血肿3. 右额叶脑内血肿1. 右侧颞急性硬膜外血肿2. 左额叶脑挫裂伤左侧额颞顶枕亚急性硬膜下血肿2 2. . 颅内肿瘤颅内肿瘤3. 3. 颅内感染颅内感染颅内多发性脑脓肿右颞顶叶脑脓肿4. 4. 脑血管病脑血管病 5. 5. 脑寄生虫病脑寄生虫病6.6. 颅脑先天性疾病颅脑先天性疾病7.7. 良性颅内压增高良性颅内压增高8.8. 脑缺氧脑缺氧1. 头痛 时间：以清晨和夜间多见部位：额颞部用力、咳嗽、弯腰或低头活动时加重，头痛呈进行性加重。2. 呕吐：头痛剧烈时易发生，呈喷射性。颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现3.3. 视神经乳头水肿视神经乳头水肿4. 4. 意识障碍及生命体征变化意识障碍及生命体征变化 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 昏迷昏迷 库欣库欣(Cushing)(Cushing)反应反应: : 血压升高，脉压增大血压升高，脉压增大 心跳和脉博缓慢心跳和脉博缓慢呼吸节律紊乱呼吸节律紊乱体温升高体温升高5. 5. 其它症状：其它症状： 头晕、猝倒、头皮静脉怒张头晕、猝倒、头皮静脉怒张. . 小儿小儿: : 头颅增大头颅增大, ,颅缝增宽或分离颅缝增宽或分离, ,前囟饱前囟饱 满隆起满隆起, ,头颅叩诊呈破壶音头颅叩诊呈破壶音. .1. 1. 头颅头颅CTCT扫描扫描2. 2. MRIMRI3. 3. 脑血管造影脑血管造影4. 4. 头颅头颅X X线摄片线摄片5. 5. 腰穿腰穿诊诊 断断1. 一般处理2. 病因治疗3. 降低颅内压治疗4. 激素的应用5. 冬眠低温或亚低温疗法6. 脑脊液外引流等治疗原则治疗原则第二节第二节 脑脑 疝疝解解 剖剖 学学 基基 础础幕上腔小脑幕 幕下腔 左侧幕上腔大脑镰右侧幕上腔颅腔 枕骨大孔脊髓腔大脑镰小脑幕枕骨大孔大脑镰小脑幕中脑中脑小脑幕小脑扁桃体 枕骨大孔小脑扁桃体枕骨大孔大脑镰小脑幕枕骨大孔中脑桥脑 延髓当颅内存在占位病变时，脑组织从高压区向低压区移位，通过硬脑膜的间隙或孔道导致神经结构受压及移位，出现一系列严重的临床症状和体征，称为脑疝。概念概念病病 因因外伤所致的各种颅内血肿外伤所致的各种颅内血肿颅内脓肿颅内脓肿颅内肿瘤颅内肿瘤颅内寄生虫病及肉芽肿颅内寄生虫病及肉芽肿医源性因素医源性因素 小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝大脑镰下疝大脑镰下疝分分 类类大脑镰下疝小脑幕 切迹疝枕骨大孔疝临床表现1. 小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）颅内压增高瞳孔改变：患侧瞳孔缩小散大双瞳散大;光反射迟钝消失。 运动障碍：病变对侧肌力减弱或瘫痪，病理征（+）.严重时可出现去脑强直发作。意识改变生命体征改变：患者出现剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，强迫头位，当延髓呼吸中枢受损严重时，可突然呼吸停止死亡。2. 2. 枕骨大孔疝枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）（小脑扁桃体疝）脑疝几乎均是由颅内占位性病变引起的脑疝几乎均是由颅内占位性病变引起的颅内压增高所致，一旦疑有脑疝发生应快速颅内压增高所致，一旦疑有脑疝发生应快速输注脱水剂以缓解颅内压，争取时间，尽快输注脱水剂以缓解颅内压，争取时间，尽快手术，去除病因。手术，去除病因。 1.1. 侧脑室外引流术侧脑室外引流术2.2. 脑脊液分流术（脑室脑脊液分流术（脑室- -腹腔分流术）腹腔分流术）3.3. 减压术减压术处理处理第二章颅 脑 损 伤一 .头皮损伤1. (一)头皮血肿: 皮下血肿2. 帽状腱膜下血肿3. 骨膜下血肿4. (二)头皮裂伤5. (三)头皮撕脱伤二. 颅骨损伤( (一一) )分类分类: :骨折的部位骨折的部位 骨折形态骨折形态骨折是否与外界相通骨折是否与外界相通颅盖骨折颅盖骨折 颅底骨折颅底骨折线形骨折线形骨折 凹陷性骨折凹陷性骨折开放性骨折开放性骨折 闭合性骨折闭合性骨折( (二二) )诊断诊断颅盖骨折：颅盖骨折：头颅头颅X X线片及线片及CTCT确诊确诊 。颅底骨折：颅底骨折：临床表现。临床表现。(三)颅底骨折的临床表现：非暴力直接作用部位的迟发性瘀斑CSF漏颅神经损伤颅内积气骨折骨折熊猫眼征Battle征颅内积气( (四四) )颅底骨折的治疗：颅底骨折的治疗：须用抗生素预防颅内感染。须用抗生素预防颅内感染。严禁堵塞及冲洗。严禁堵塞及冲洗。 不做腰穿。不做腰穿。如超过如超过1 1个月个月CSFCSF漏未停止，漏未停止，可做修补术。可做修补术。凹陷性骨折：凹陷性骨折：骨折部位的切线位骨折部位的切线位X X线片线片: :了解骨折的深度了解骨折的深度 头颅头颅CTCT: :了解骨折情况了解骨折情况有无合并脑伤和颅内血肿有无合并脑伤和颅内血肿凹陷性 骨折凹陷性 骨折骨折线1. 大面积骨折片陷入颅腔导致颅内压增高者。2. 骨折片压迫脑重要部位，导致神经功能障碍。3. 凹陷骨折深度超过1cm者。4. 位于大静脉窦处的凹陷性骨折，手术应慎重。凹陷性骨折的手术适应征：凹陷性骨折的手术适应征：三三. . 脑损伤脑损伤( (一一) ) 闭合性脑损伤的机制闭合性脑损伤的机制开放性开放性脑损伤脑损伤: : 硬脑膜硬脑膜破裂破裂 脑组织是否脑组织是否 与外界相通与外界相通