肝脏CT阅片方法邯郸市中心医院CTMRI影像室尹继磊在肝脏疾病诊断中主要掌握 疾病的影像学表现和特征，其 中尤其要重点掌握CT对各疾病 的诊断要点，个别疾病应与其 他类似病变进行鉴别诊断。观察形态n观察肝脏外形，有无肝硬化n肝脏整体密度及其均匀度n其他脏器及器官间隙n局灶病变：部位、数目、大小、形态、边 界、密度、强化、周围情况。如正常肝囊肿是低密度，在高度脂肪肝 的情况下，囊肿也显示为高密度，象结节 样改变。肝脏CT诊断分析的重点n是否有肝硬化n是实性还是富水n是富血供还是乏血供、强化模式n密度是否均匀n有无明显坏死、囊变n是否含脂n是否有出血n是否有纤维瘢痕肝硬化n形态改变肝脏体积缩小，或增大表面不光滑（多为锯齿状或凹凸不平）肝叶比例失常（右肝及左内叶缩小，左 叶及尾叶增大）肝裂增宽，胆囊窝扩大门静脉间隙增宽（门静脉鞘增厚）肝脏体积缩小肝叶比肝脏体积缩小肝叶比 例失常脾脏增大例失常脾脏增大肝脏外形不规则 ，体积缩小，肝 裂扩大肝硬化n肝脏质地改变密度不均匀结节影，动脉期强化结节有的并不是癌平衡期及延时期有可见网格状强化密度不均匀门脉期平 衡期可见网格状强化肝硬化n门脉高压及侧支循环n 功能改变：腹水等注意：影像学不一定能直接显示 ，需密切结合病史肝硬化n循环改变门静脉增粗侧支循环（4大侧支）脾脏肿大门静脉系统血栓形成胃肠道淤血（肠壁增厚）肝脏缩小表面凹凸不平 ，下腔静脉栓子形成腹水 脾脏增大脾脏肿大 静脉曲张下腔静脉瘤栓形成肝硬化n功能改变腹水（低蛋白血症）其他浆膜腔积液合并HCC二、富水病变还是实性病变n意义实性病变多为恶性肿瘤（HCC/转移瘤 ），少数为良性病变（FNH/肝细胞腺 瘤、炎性假瘤）实性病变与富水病变富水病变：血管瘤实性病变：肝癌三、密度是否均匀n意义（实性病灶）FNH除疤痕的其他区域密度较均匀腺瘤如没有脂肪变性或出血，密度较均 匀HCC和转移瘤常不均匀n判断：CT平扫病灶密度均匀度不敏感强化才能判断病灶的均匀度四、是否有明显的坏死囊变n意义（实性病灶）FNH和肝细胞腺瘤一般不发生坏死囊变未经治疗的HCC可出现多灶的小坏死区 ，使病灶呈现不均匀密度转移瘤易发生坏死、囊变。n判断：CT增强扫描不强化五、是否含脂n意义脂肪变性（常见）：HCC、腺瘤，局灶性 脂肪肝脂肪组织（少见）脂肪瘤、畸胎瘤、肌脂 瘤n方法：CT最好是薄层平扫脂肪组织CT值-40-120Hu脂肪变性CT值30-25Hu五、是否含脂n技术选择CT对于区分重度脂肪变性与含脂肪组 织效果较好CT对轻、中度脂肪变性难以确认肝细胞癌含脂量较高脂肪肝三期增强六、病灶是否有包膜n意义都是假包膜（肝实质受压，反应性纤维组织增生 ）肝细胞癌最常见（有包膜局灶病变中，HCC占 80%以上）肝细胞腺瘤（发生率高，但发病率低）孤立性坏死结节其他病变少见n方法CT增强扫描延时期显示最好，有延时强化光整包膜 不光整无包膜病灶是否有出血n意义 出血：肝细胞腺瘤，肝细胞癌其他病变较少自发出血n方法 急性期：CT高密度，但不是脑出血那么亮MRI诊断较准确八、是否中心纤维瘢痕n意义具有：FNH、纤维板层HCC、血管瘤没有：HCC、腺瘤、转移瘤n方法增强扫描可不强化或延时强化九、是否富动脉血供意义n富血供：HCC、FNH、腺瘤、血管瘤、少 数转移瘤n乏血供：转移瘤 、胆管癌 方法：n CT动态增强扫描主要反映动脉血供改变 ，反应静脉血供变化的能力很差。n门脉期出现的强化往往并非门脉血流造成 的强化。富血供 血管瘤乏血供 转移瘤判断为富动脉血供病变（动脉期或动脉晚期）n平扫低密度，动脉期高密度。n平扫低密度，动脉期等密度。n平扫等密度，动脉期高密度。n平扫高密度，动脉期密度相对肝实质更高 。肝细胞癌n多数富动脉血供，多为快进快出强化 。nCT表现：高等-低低动脉期增强快进快出平扫动脉期门脉期局灶性结节增生n绝大多数富动脉血供n多为快进但不快出n表现为：高等等肝细胞腺瘤n绝大多数富动脉血供n多数快进但不快出n表现为：高等等海绵状血管瘤n早期周围结节状强化，逐渐向心性填充n海绵状血管瘤另一种强化模式：动脉期即整个病灶强化，强化幅度接近于主动脉；门脉期和平衡期保持与血管一致的密度；常见于1.5cm以下的小血管瘤，小血管瘤并不一定 强化快；少脂的血管平滑肌脂肪瘤，多数富动脉供血，动脉 期明显强化，内可见血管影。平扫动脉期门脉期平衡期早期 周围结节样强化 逐渐向心性填充。方式：慢进慢出转移瘤n可富或乏动脉血供，多为乏血n各期均为相对低密度n常多发，易发生坏死n消化道肿瘤为最常见肝转移来源典型病例n女性、57岁 主因发热、腹胀半月入院动脉期门脉期平衡期典型病例n女性 65岁 纳差、恶心呕吐 反酸半年， 加重3个月典型病例n男性 69岁 无症状体检时发现，既往有 糖尿病史及高血压病史。典型病例n男性 72岁 纳差1个月 B超发现肝弥漫性实 性占位。动脉期门脉期延时期动脉期门脉期平衡期典型病例n男性 47岁 反酸 烧心2个月入院，B超提示 肝脏肿物。动脉期门脉期延时期动脉期延时期门脉期典型病例n男性 71岁 原发肝癌典型病例n男性 67岁 不能进食半个月入院 B超提 示肝血管瘤典型病例n男性 38岁 主因腹部不适，纳差1月余 ，B超提示肝右叶占位性病变。动脉期不强化 方式：低-低-低典型病例n男性 56岁 上腹部痛20天，CT平扫示 方叶占位，行增强扫描平扫动脉期门脉期平衡期肝脏病变诊断的思维方式n首先确认是局灶还是弥漫性或其他病变n其次确定病变的血供（多或少血供）n再结合肝脏有无肝硬化背景进行分析n从上述特征确定病变的良、恶性n从上述特征确定病变为某一病种n再逆向思维能否除外上述病变诊断中注意的问题1、不典型病灶增多，特别是没有按3期强化 方式操作的患者。 2、大肝癌较多 3、多病灶比例明显增加，特别是大肝癌或 严重肝硬化。 4、肝癌病人年轻化 5、多种表现并存，多病灶，患者有些病灶 强化明显，有些病灶强化不典型。诊断中注意的问题6、不仅多灶而且多叶 7、生存时间短 8、部分患者无症状，发现时已晚，没有思 想 准备，精神、思想压力大，经济条件 跟不上，不愿意连累家人，所以精神崩溃 。 9、病理确诊少，做手术的少，都是按影像 、化验及症状诊断的 10、建议B超普查，早期发现 11、建议B超下或CT引导下穿刺活检诊断中注意的问题12、CT平扫意义不大，B超不能定性，建议 做CT增强或MRI诊断。 13、临床医生提高警惕，学会利用影像学帮 助诊断。 14、病灶生长快，药物难以控制。