血栓与 止血功能障碍性疾病新乡医学院第一临床学院内科学教研室闫轶鹏 1350 3433 504概念 病理生理 分类 临床表现 实验室诊断 防治第一讲 止血与血栓概述概念 病因与发病机制 临床表现与分型 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗第二讲ITP第一讲 概述概念 病理生理 分类 临床表现 实验室诊断 防治复习血栓：是在一定条件下，血 液有形成分在流动血液中，在血管 或心脏内膜表面形成的一种凝块或 沉淀物，它可发生于任何血管内。 止血：则是由于血管破裂在 破裂部位产生凝血块的过程。血管壁血 小 板凝血因子抗凝系统纤维蛋白溶解系统血栓与止血 的病理过程血液循环收缩内皮细胞分泌TF黏附聚集释放AT PC、PSTFPI凝血活酶形成凝血酶形成纤维蛋白聚合体形成FPDD-Dinner胶原纤维暴露 组织损伤TFa PF3 Ca+aPF3Ca+a血管内皮损伤aa凝血酶原纤维蛋白原1Ca+aaPF3凝血活酶凝血酶纤维蛋白一、概念因止血机能异常 自发性出血或轻度血管 损伤后过度出血不止为特征的疾病 出血 性疾病在一定条件下，血液有形成分在血管或心脏 内膜局部形成栓子栓子的过程称为血栓性疾病由于止血与抗血栓平衡功能失调所致 的临床综合病征，称为血栓与止血功能障 碍性疾病。抗血栓止血血栓与止血调节机制血栓血管因素血 小 板因素凝血因素出血二、病理生理血管壁n血小板n凝血机制VWFTF 胶原促栓（一）血管因素平滑肌 胶原纤维 弹性纤维抗栓u-PAt-PA ATTMTFPI血管内皮细胞受损血管收缩（一）（二）内皮细胞损伤后效应释放更多的促栓物质血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损F:C VWF2. VWF（血管性血友病因子）1. 内皮素、血管紧张素 血管进一步收缩1926 芬兰Erik von Willebrand家族中发病者 32/66血友病？病人F:C1953.病人F:C 正常血浆病人F:C血友病血浆5. 凝血酶调节蛋白 (TM ) 启动蛋白C系统 （抗凝 ）4. 基底胶原暴露 F 启动内源性凝血3. TF 启动外源性凝血 （二）血小板因素血小板四处堵漏的快速反应部队主要功能血栓形成参与止血膜内容物GPbGPbGPbGPbGPbGPaGPbGPaGPbGPavWFvWFvWFvWF收缩蛋白肌动蛋白等GPb-aGPb-aGPb-avWFGPb-胶 原 纤 维GPb-a纤维蛋白原GPb-a血小板血小板GPb-a纤维蛋白原纤维蛋白原血小板血小板黏附聚集血小板血栓素A25HTPF3凝血反应FF前激肽释放酶高分子量激肽原FaFa诱导更多 的血小板 聚集ADP、肾上腺素血小板的释放反应缩血管前激肽释放酶血管因素血小板因素有序、逐级放大的激活凝血因子纤维蛋白形成白色血栓红色血栓（三）凝血因子的作用生理条件下，凝血因子一般处于无活 性状态。活化始动因素是血管损伤 组织损伤TFa PF3 Ca+aPF3Ca+a血管内皮损伤aa凝血酶原纤维蛋白原1Ca+aaPF3凝血活酶凝血酶纤维蛋白13 组织损伤37 PF3 Ca+13aPF3Ca+9a89血管内皮损伤1212a1111a105211Ca+10a5aPF3凝血活酶2a1a激活因子 ,加速稳定性纤维蛋白形成反馈性加速凝血酶原 向凝血酶的转变，此作用远远强于凝血活酶 的作用诱导血小板的不可逆性聚集， 加速其活化和释放反应激活因子激活纤溶酶原，增强纤维蛋白溶解活性凝血酶1Ca+aaPF3凝血活酶反馈性加速凝血酶原向的转变 ，此种作用远远强于凝血活血管壁受损TF 释放启动外源凝血释放5-HT TXA2胶原暴露激活血小板血小板血栓VWF血栓与止血的病理过程血肿压迫血管收缩血流变缓ET启动内源凝血血栓形成止 血血栓与止血的病理过程抗凝系统凝血系统纤维蛋白 溶解系统纤维蛋白抗 凝 系 统 细胞抗凝 体液抗凝 血管内皮细胞 单核巨噬细胞系统 抗凝血酶（AT）系统 蛋白（PC）系统 组织因子途径抑制物 （TFPI） 1抗凝血酶（AT）系统： 包括AT和肝素 PSPCPSAPC凝血活酶TM凝血酶凝血酶原PF3Ca+ +a2蛋白（PC）系统 包括PC 、蛋白S（PS）、 血栓调节蛋白（TM） 1Ca+aaPF3凝血活酶3组织因子途径抑制物（TFPI） FaTF/aCa+PF3Ca+ +a血管内皮损伤aa凝血酶原凝血酶纤维蛋白纤维蛋白原1Ca+aaPF3凝血活酶 组织损伤TFa PF3 Ca+aATATAPCAPCTFPITFPIAPC纤溶酶原 纤溶酶纤维蛋白（原）纤溶酶原激活物（激肽释放酶-内源）（t-PA 、u-PA-外源） 纤维蛋白降解产物（FDP）纤维蛋白溶解系统成员：交联纤维蛋白D二聚体 纤溶酶相关抑制物 血管壁血 小 板凝血因子抗凝系统纤维蛋白溶解系统血栓与止血 的病理过程血液循环收缩内皮细胞分泌TF黏附聚集释放AT PC、PSTFPI凝血活酶形成凝血酶形成纤维蛋白聚合体形成FPDD-Dinner胶原纤维暴露血管壁损伤血管壁受损出血 血栓形成血小板数量与活性血小板数 量与活性升高血栓形成降低出血凝血机制紊乱凝血活性升高血栓形成降低出血F活性增强F活性增强高纤维蛋白原血症高凝血酶原血症凝血活性增强凝血活性降低F缺陷 血友病甲F缺陷 血友病乙F缺陷 F缺乏症F、缺乏 vit K缺乏、严重肝病纤维蛋白原缺陷 重症肝病、溶栓治疗 纤溶调节机制紊乱纤溶活性升高出血降低血栓形成三、分类血管壁血小板凝血 抗凝血小板异常质量异常数量异常先天遗传和获得性生成减少 再障 白血病 破坏增多 ITP 消耗过多 DIC TTP 凝血抗凝外源性凝血功能障碍 V-K缺乏症内源性凝血功能障碍 血友病 循环血中抗凝物质增多 DIC血管壁异常遗传性 遗传性毛细血管扩张症 代谢性 败血症、过敏性紫癜、坏血病 、 烟酸缺乏症等凝血 抗凝血栓形成 易栓症血 栓 与 出 血 性 疾 病四、临床表现n出血症状n血栓形成倾向n血栓与出血并存出血性症状血管壁功能缺陷 血小板异常皮肤粘膜自发性出血为主外伤后出血不止，或者深部肌肉血肿、 关节腔出血等。如血友病的出血如果表现为皮下出血：大面积的淤血斑凝血功能缺陷血栓倾向凝血与抗凝血功能缺陷所致的血栓以静脉系统 血栓为主，尤其是深静脉血栓形成，亦可表现为微 血管内血栓或动脉系统血栓。出血与血栓并存如：DIC、血栓性血小板减少性紫癜、原发性出血性血小板增多症等五、实验室诊断筛选试验确诊试验特殊试验凝血异常筛选试验出血时间 毛细血管脆性试验血管异常血小板异常血块收缩试验 血小板计数出血时间毛细血管脆性试验活化部分凝血活酶时间 凝血酶时间 凝血酶原时间 APTTPTTTAPTT延长各因子血浆水平减低（血友病、vWD）严重凝血酶原、纤维蛋白原缺乏症 （肝脏疾病、口服抗凝剂、肠道灭菌综合征、应用 肝素等）血友病甲血友病乙F缺乏正常血浆硫酸钡吸附血浆（缺）正常血清(缺)APTT纠正试验-血友病纠正不纠正纠正纠正纠正纠正不纠正患者血浆纠正纠正PT延长少数情况下可为单因子缺陷（遗传性）， 可作PT纠正试验鉴别之。往往为复合凝血因子缺陷慢性肝病维生素K缺乏口服抗凝药敌鼠钠中毒TT延长血浆抗凝物质增多纤维蛋白原异常甲苯胺蓝能纠正甲苯胺蓝不能纠正纤维蛋白原异常高纤维蛋白原血症为心脑血 管血栓形成的独立危险因素。量增高严重肝病 营养不良 DIC减低老年人、慢性感染 肿瘤、应激、 口服避孕药期间等APTT、PT、TT缩短 高凝状态DIC的高凝期、血栓栓塞性疾病（心肌梗死 ）易栓症确诊试验血管异常血小板异常凝血异常血vWF ET-1 TM血小板形态 平均体积 血小板粘附、聚集功能 PF3有效性测定 血小板颗粒膜蛋白 血小板相关抗体 PGIb、b/a 血浆vWF含量 凝血第一阶段凝血第二阶段凝血第三阶段凝血第三阶段：纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、纤维蛋白单体、 13抗原及活性测定等凝血第一阶段：因子、等（抗原及活性）凝血第二阶段：凝血酶原抗原及活性抗凝异常纤溶功能AT抗原及活性 凝血酶-抗凝血酶复合物 PC及相关因子 F:C抗体 狼疮抗凝物/心磷脂类抗凝因子FDP及D二聚体测定 纤溶酶原测定 纤溶酶原激活物测定 纤溶酶原激活物的抑制物测定病因学防治: 防治基础病避免使用一些药物 自我防护： 对症： 止血：替代、药物 六、防治ITP1确定是否为出血性疾病2大致区分使血管、血小板异常，或凝血障碍3判断是数量异常或质量缺陷4通过病史、家系调查等初步确定或获得性5为先天性遗传性应行基因等分子生物学检查诊断步骤1、血小板异常出血时间延长、 血块收缩不良血小板计 数正常血小板功 能测定血小板计 数减少骨髓检查血小板抗体测定2、血小板功能测定n血小板形态观察n血小板粘附试验n血小板聚集试验n其它 利用放免技术或单克隆抗体技术直接测 定血小板膜糖蛋白Ib、b/a及血浆vWF含 量等。中国队要射门了 闪idiopathic thrombocytopenic purpura ITP 第二讲 特发性血小板减少性紫癜新乡医学院一附院血液内科 张东辉提纲n概念n病因与发病机制n临床表现与分型n实验室检查n诊断与鉴别诊断n治疗一、概念机体的免疫功能紊乱产生抗自身血小板抗体血小板寿命缩短过度破坏生成障碍外周血中血小板减少出血症状急性型慢性型二、病因与发病机制n血小板膜糖蛋白特异性自身抗体致敏血小板n细胞毒T细胞直接破坏血小板n自身抗体损伤巨核细胞、抑制巨核细胞释放血小板n细胞毒T细胞抑制巨核细胞凋亡二、病因与发病机制n急性ITP：病因 病因不明的病毒感染等发病机制 病毒相关性抗血小板抗体病毒抗原-抗体复合物血小板表面Fc受体+病毒组分结合于血小板表面改变了其结构自身抗体形成其抗原性发生改变单核巨噬细胞 系统（脾）清 除二、病因与发病机制n慢性ITP：病因 多数不清发病机制 血小板相关抗体抗血小板抗体产生部位血小板破坏的机制和场所另：遗传因素 (与HLA-DRW9、HLA-DQW3阳 性密切相关)雌激素血小板破坏场所n必须存在的三种物质基础：抗原抗体巨噬细胞主要器官：脾脏、肝脏、骨髓 三、临床表现n1.起病 成人隐匿 n2.出血倾向 大多轻而局限，易反复n3.乏力n4.血栓形成倾向n5.其他 四、实验室检查n血小板n骨髓象n其他 少数可有正细胞或小细胞低色素 性贫血 少数可发现自身免疫性溶 血Evans综合征原巨幼巨颗粒巨产板巨裸巨血小板n血小板计数减少n血小板平均体积偏大n出血时间延长骨髓象n1.骨髓巨核细胞数量正常或增加n2.巨核细胞发育成熟障碍n3.有血小板形成的巨核细胞显著减少n4.红系及粒单核系正常五、诊断n1、至少2次化验血小板计数减少， 血细胞形态无异常n2、体检