1非体外循环冠状动脉旁路移植术中舒芬太尼与芬太尼麻醉效果比较【摘要】 目的 比较舒芬太尼与芬太尼应用于非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）的麻醉效果及术后恢复情况。方法 60 例拟行 OPCAB 病人随机分为舒芬太尼组（S 组）和芬太尼组（F 组） ，每组 30 例。麻醉诱导除用咪唑安定、依托咪脂、维库溴铵外， S 组加用舒芬太尼，F 组加用芬太尼，持续泵注丙泊酚并间断静注舒芬太尼或芬太尼维持麻醉。记录诱导插管后平均动脉压（MAP）及心率（HR ） ，同时观察术中心血管活性药物应用例数及术后恢复指标。结果 插管后 S 组 MAP 及 HR 明显低于 F 组（t=2.355、5.468， P0.01、0.05） ；术中 F 组应用尼卡地平和艾司洛尔的例数显著高于 S 组（2=5.406、5.934 ，P0.05） ；术后 S 组呼唤睁眼时间、拔管时间及 CCU 滞留时间明显短于 F 组（t=2.4335.960， P0.01、0.05） 。结论 与芬太尼相比，OPCAB 术中应用舒芬太尼能较好地维持血流动力学状态稳定，且术后恢复快，CCU 滞留时间短。 【关键词】 舒芬太尼 芬太尼 冠状动脉旁路移植术 非体外循环 麻醉 ABSTRACT ObjectiveTo compare the anesthetic efficacy and postoperative recovery of sufentanil and fentanyl used for offpump coronary artery by pass (OPCAB) surgery. 2MethodsSixty patients scheduled for OPCAB surgery were randomly divided into two groups: sufentanil group (group S, n=30) and fentanyl group (group F, n=30). The anesthesia was induced with midazolam, etomidate, vecuronium, sufentanil or fentanyl and maintained with propofol and sufentanil or fentanyl. The MAP and HR during induction were recorded in both groups and the number of patients received nicardipine, phenylephrine, esmolol and atropine counted during surgery, and postoperative recovery observed. ResultsThe MAP and HR were significantly lower in group S than that in group F (t=2.355,5.468;P0.05，0.01) after intubation. The patients who took nicardipine and esmolol were more in group F than those in group S (2=5.406,5.934;P0.05）. Time to regain consciousness, extubation and CCU stay were less in group S than those in group F (t=2.4335.960;P0.05)。见表 1。1 两组病人一般情况的比较 1.2 麻醉方法 术前晚入睡前口服地西泮 10 mg， 受体阻滞药和硝酸酯类药物维持至术日晨。术前 30 min 肌注哌替啶 50 mg、东莨菪碱 0.3 mg，入室后监测 ECG、BP、SPO2，面罩给氧，局麻下行桡动脉穿刺置管测直接动脉压。麻醉诱导除用咪唑安定 0.05 mg/kg、依托4咪脂 0.2 mg/kg、维库溴铵 0.15 mg/kg，S 组加用舒芬太尼 0.75 g/kg，F 组加用芬太尼 7.5 g/kg。快速气管插管后均行颈内静脉穿刺置管监测 CVP。麻醉维持用丙泊酚 5 mgkg-1h-1 左右（丙泊酚 400 mg+利多卡因 200 mg+维库溴铵 8 mg 共 50 mL 为一个推注单位） ，分别于切皮、劈胸骨、钳夹主动脉侧壁、关胸前 F 组追加芬太尼每次 4 g/kg，S 组追加舒芬太尼每次 0.4 g/kg。所有病人经中心静脉持续泵注硝酸甘油 0.30.5 gkg-1min-1 直至术后 24 h，对于心功能较差病人术中持续泵注多巴胺 35 gkg-1min-1。术中维持血压、心率(HR)稳定，如收缩压(SBP)17.33 kPa(高血压病人 SBP18.67 kPa) 持续 3 min 以上则静注尼卡地平 0.30.5 mg，如 SBP90 min-1 则静注艾司洛尔每次2030 mg，HR0.05)。 两组 MAP 和 HR 的基础值比较差异无统计学意义 (P0.05)，但诱导后二者均明显降低(F=13.74757.853，q=4.9618.042 ，P0.01) 。F 组插管后1、5 min MAP 及 HR 均升高明显(q=4.4098.674，P0.01)； S 组仅于插管后 1 min MAP 升高（q=4.021 ，P0.05 ） ，5 min后基本趋于稳定； F 组插管后 1、5 min MAP 和 HR 均明显高于 S组（t=2.3555.468 ，P0.01 、0.05） 。见表 2。 F 组应用尼卡地平和艾司洛尔的例数多于 S 组（2=5.406、5.934，P0.05） 。见表 3。 S 组术后于 CCU 内首次呼唤病人睁眼时间、拔管时间及 CCU 滞留时间明显短于 F 组（t=2.4335.673 ，P0.05、0.01） 。见表4。 表 2 两组各时点 MAP 及 HR 的比较表 3 两组病人术中应用心血管活性药物情况的比较表 4 两组病人术后恢复指标的比较 3 讨 论 实施 OPCAB 的多为老年病人，除罹患严重的冠心病外，通常还并发其他一种或多种疾病，加大了麻醉手术风险。由于术前心肌长期缺血低氧而功能受损，加之术中心肌稳定器的放置及吻合目标血管时心脏位置和形态的改变，均可造成短暂的心脏泵血功能的低下、血流动力学参数的剧烈波动以及心肌缺血。这种血液动力学参数的剧烈波动对老年病人特别是原有心脑血管疾患的病人是非常危险的,6很有可能引发心脑血管意外，造成严重后果。因此，麻醉时需特别强调合理用药，保持适当的麻醉深度,尽可能减轻对心血管功能的抑制以维持血流动力学参数稳定,保持心肌氧供和氧耗的平衡,并要求术后麻醉恢复迅 速、平稳,尽量缩短术后呼吸支持治疗时间。 舒芬太尼是一种新合成的强效拟吗啡类镇痛药,是一种 阿片受体高选择性的激动剂,安全范围大于吗啡和芬太尼,目前在国外已广泛应用于心胸外科、神经外科、普通外科、妇科、产科及门诊等手术,主要用于麻醉镇痛、麻醉诱导、麻醉维持用药及术后镇痛3。舒芬太尼脂溶性高，其作用较芬太尼强 510 倍,较阿芬太尼强 2040倍。 本研究 S 组和 F 组麻醉诱导后 MAP 和 HR 均较术前降低，可能与舒芬太尼和芬太尼直接扩张外周血管、抑制中枢交感活性引起迷走神经相对亢进以及合用咪唑安定有关。虽然 S 组插管后 1 min MAP 和 HR 均较术前轻度升高，但明显低于 F 组，这种轻微的波动多无实际的临床意义，其插管后 5 min MAP 和 HR 均已接近诱导前值，而 F 组仍维持在较高的水平。此结果说明，S 组插管前后血压、心率波动相对于 F 组幅度低、时间短，舒芬太尼能有效抑制气管插管所引起的心血管反应。另外，术中 F 组应用尼卡地平和艾司洛尔的例数明显多于 S 组,提示于 OPCAB 术中应用舒芬太尼麻醉，镇痛效果更好且对心脏手术病人循环系统影响较小，血流动力学参数相对比较平稳。 近年来有学者主张心脏快通道麻醉,认为术后早期拔管是安全可7行的, 不会引起严重的并发症。不仅减少了呼吸机的使用, 相应地降低肺及气道损伤,增加心输出量及肾脏灌注,而且还减少气管导管、吸痰带来的刺激不适，并缩短 CCU 滞留时间 ,降低费用4 。本研究表明,S 组病人术后清醒时间及气管导管拔管时间明显短于 F 组,可能是由于舒芬太尼对 1 受体较 2 受体有更高的选择性5 ，等效剂量下其呼吸抑制的效应比芬太尼弱6,且舒芬太尼消除半衰期约 160 min,比芬太尼短, 且无芬太尼的组织中蓄积现象。 总之 ,舒芬太尼用于 OPCAB 术中，血流动力学参数相对比较稳定, 术后清醒、气管拔管及 CCU 滞留时间明显短于芬太尼 ,且镇痛效果更强,更适宜心血管手术的麻醉。 【参考文献】 1AHONEN J, OLKKOLA K T, HYNYNEN M, et al. Comparison of alfentanil, fentanyl and sufentanil for total intravenous anesthesia w