第第六六节节脏腑兼证辨证脏腑兼证辨证第九章 脏腑辨证目的要求1掌握脏腑兼证病变的常见症状，脏腑兼证常见证的概念、临床表现2 了解脏腑之间的发病关系授课方式 理论讲授、病案讨论课 时 4 学时概 念 两个或两个以上的脏腑证候同时或相继出现- 脏腑兼证 依 据脏腑间生理上相互资生、制约 特 点1 兼证易发生在具有表里、生克、乘侮关 系的脏器2 以脏与脏兼证为主 脏腑兼病辨证脾肾阳虚脾肺气虚心脾两虚 (气血两虚)肝胃不和 肝郁脾虚脾(胃)肺肾气虚 肺肾阴虚脾肺气虚心肺气虚肝火犯肺肺肺肾气虚 肺肾阴虚心肺气虚肝火犯肺肺脾肾阳虚心肾不交 心肾阳虚肝肾阴虚肾心肾不交 心肾阳虚心脾两虚 (气血两虚)心肝血虚心肝肾阴虚肝胃不和 肝郁脾虚心肝血虚肝胆湿热肝肾脾(胃)心肝一、心肾不交证【基本概念】心肾不交证是指心肾水火既济失调，心肾阴 虚阳亢所表现的证候。 【病因】v久病虚劳，房室不节，耗伤肾阴v思虑太过，情志忧郁化火【临床表现】心烦不寐，惊悸多梦，头晕耳鸣，健忘，腰膝痠软，遗精，五心烦热，口干咽燥，潮热盗汗，舌红少苔或无苔，脉细数。或伴见腰部下肢痠困发冷，脉细弱。 v肾水亏虚，心火偏亢，心神被扰心烦不寐，惊 悸多梦v肾阴不足，脑髓失养头晕耳鸣，健忘v腰为肾府，失肾水滋养腰膝痠软v虚火内炽，扰动精室遗精。v五心烦热，口干咽燥，潮热盗汗，舌红少苔或无苔，脉细数水亏火亢之征【证候分析】【辨证要点】v以心悸失眠、v腰膝痠软、遗精、梦交v与阴虚见症为辨证要点。 v 林某，男，36岁，遗精日久，每周23次， 并伴见头晕耳鸣，心烦少寐，惊悸多梦，口 燥咽干，经常盗汗，腰膝酸软，舌红少苔， 脉细数。v分析：心肾阴虚，虚火上扰心神，见心烦少 寐，惊悸多梦；肾阴不足，骨髓不充，脑髓 失养，见腰膝酸软，头晕耳鸣；虚火内炽， 扰动精室，见遗精；口燥咽干，盗汗，舌红 少苔，脉细数，为阴虚火旺之象。二、心肾阳虚证【基本概念】心肾阳虚证是指心肾阳气虚衰，温煦失职所 表现的证候。 【病因】v心阳虚衰，久病及肾v肾阳亏虚，气化无权，水气凌心【临床表现】心悸怔忡，肢体浮肿，小便不利，畏寒肢冷，神疲乏力，朦胧欲睡，唇甲青紫，舌淡暗或青紫，苔白滑，脉沉微细。 v心为君火，心阳为气血运行、津液流注的动力，v肾藏命火，肾阳为一身阳气之本，能气化水液。v心肾阳虚，心脉失养心悸怔忡v阳虚运血无力，血行瘀滞唇、甲、舌青紫v心神失养神疲乏力，朦胧欲睡v肾阳虚衰，膀胱气化失司，水液内停小便不利v泛滥肌肤肢体浮肿v不能温煦肌肤畏寒肢冷v舌淡暗或青紫，苔白滑，脉弱阳虚阴盛，血瘀水停之象【证候分析】【辨证要点】v以心悸怔忡、v浮肿v与虚寒见症为辨证要点。 三、心肺气虚证【基本概念】心肺气虚证是指由于心肺两脏气虚，机能活 动减退所表现的证候。 【病因】v久病咳喘，耗伤心肺之气v年高体弱v劳倦耗气v【临床表现】v心悸咳喘，v胸闷气短，动则尤甚，v痰液清稀，v面色淡白，头晕神疲，v语声低怯，自汗乏力，v舌淡苔白，v脉沉弱或结代。v心主血脉，肺主呼吸，皆赖宗气所推动， 以协调两脏的功能。v心气虚，鼓动无力心悸v肺气虚，肃降无权，气机上逆咳喘气机不畅胸闷v动则气耗活动后诸症加剧v不能输布精微，水液停聚痰液清稀【证候分析】v宗气不足语声低怯v卫外不固自汗v气虚全身机能活动减弱，运血无力不 能充养面色淡白，头晕神疲，舌 淡苔白v血运无力或心脉之气不续脉见沉弱或结代【辨证要点】v以心悸咳喘、v胸闷气短v与气虚见症为辨证要点。 四、心脾气血两虚证【基本概念心脾两虚证是指心血不足，脾气亏虚所表现 的证候。 【病因】久病失养思虑过度饮食不节慢性失血【临床表现】 心悸怔忡， 眩晕耳鸣， 失眠多梦， 食欲不振， 腹胀便溏， 面色萎黄， 神疲乏力， 或见皮下出血，妇女月经量少色淡，淋漓不尽， 舌淡嫩，脉细弱。 v心主血藏神，脾主运化为气血生化之源，又主统血。v心血不足，心失所养，神不守舍心悸怔忡，眩晕耳鸣，失眠多梦v脾气虚弱，健运失职食欲不振，腹胀便溏v气血不足面色萎黄，神疲乏力v脾虚无力摄血，血溢脉外皮下出血，月经淋漓不尽v血源不足月经量少色淡v舌淡嫩，脉细弱为气血亏虚【证候分析】【辨证要点】v以心悸失眠、v食少腹胀便溏、v出血与气血亏虚见症为辨证要点 。v 某男，岁。心悸，易于饭后发生，胸闷气短， 面色淡白，头晕，出冷汗。往往因疲劳或情绪激动 时诱发心悸。下肢轻度浮肿，晨起吐少量痰，大便 溏泻，脉右沉滑，左弱，均有结代，舌淡苔薄白。 请作辨证诊断，并进行病机分析。v分析：心位胸中，心气不足，胸中宗气运转无力 ，则心悸，胸闷气短；不能运血上荣，故面色淡 白，气虚不能卫外而自汗，劳则气耗，故诸症加 重。浮肿，有痰，便溏为脾虚湿胜，舌脉均为上 证之征。五、心肝血虚证【基本概念】心肝血虚证是指心肝两脏血虚功能活动减退所表现 的证候。 【病因】v久病体虚v思虑劳神，暗耗心血v失血过多v脾虚生血化源不足【临床表现】 心悸健忘， 失眠多梦， 头晕目眩， 面白无华， 两目干涩，视物模糊， 爪甲不荣，肢体麻木，甚震颤拘挛， 妇女月经量少色淡，甚则闭经， 舌淡苔白，脉细。 v心主血，肝藏血，主疏泄调节血量，若心血不足，则肝无所藏，肝血不足，则无以调节血液进入脉道v心血虚，心失所养，心神不宁心悸健忘，失眠多梦v肝主筋，其华在爪，肝血虚，爪甲、筋脉失养爪甲不荣，肢体麻木，甚震颤拘挛v目得血而能视，肝血不足，目失濡养两目干涩，视物模糊v女子以血为本，心肝血虚，冲任失养，经血乏源月经量少色淡，甚则闭经v血虚不上荣头晕目眩，面白无华v舌淡苔白，脉细为血虚之征【证候分析】【辨证要点】v以神志、v目、筋、爪甲失养v与血虚见症为辨证要点。 张某，女，36岁。主述月经提前，经期延长， 月经量多色淡三年。自卫96年6月流产后，每次月 经均提前78天，行经十余日，量多色淡，同时皮 肤经常出现紫斑。前后经中西药治疗，未见明显效 果。症见精神不振，面色萎黄，身体消瘦，皮肤枯 涩，自觉头晕眼花，心跳气短，失眠多梦，食欲减 退，食后腹胀，时有便溏，肢体常觉麻木。舌淡苔 薄白，脉细弱。病因：流产失血过多。 病位：属里，血分，心脾肝三脏。 病性：属虚，血虚、气虚。 病情：流产，失血过多，气随血耗，脾失濡养，功能减 退，生化减少，统血无力，血不养心养肝，气不摄血 ，又加重出血。 病势：血耗气损为因，心肝失养及脾气虚弱随之而发， 脾不统血，生化减少，反过来又加重血虚，致正气不 足为该病之主要病理。 病机：流产出血，冲任受损，脾失濡养，致脾气亏虚； 脾气虚，生化减少，统血失职，致气血两虚，且加重 出血；心主血而肝藏血，血虚则心肝失于濡养。 证名：脾不统血，心肝血虚。六、脾肺气虚证【基本概念】脾肺气虚证是指由于脾肺两脏气虚，机能活动减退 所表现的证候。 【病因】v久病咳喘，肺虚及脾v饮食不节，劳倦伤脾，脾病及肺【临床表现】 食欲不振， 腹胀便溏， 久咳不止， 气短而喘，咳痰清稀， 面白无华， 少气乏力，声低懒言，或见面浮肢肿， 舌淡苔白滑，脉缓弱。v脾气虚运化失职食欲不振，腹胀便溏v水湿泛滥面浮肢肿v久咳不止，肺气受损咳嗽气短而喘v水津不布，聚湿成痰咳痰清稀v气虚机能活动减退少气乏力，声低懒言v肌肤失养面白无华v舌淡苔白滑，脉缓弱为脾肺气虚之征【证候分析】【辨证要点】v以腹胀食少便溏、v咳喘气短v与气虚见症为辨证要点。 v 某女，41岁。三年前流产后，常自汗出，恶风，兼 腹中鸣响，自觉常有冷风入侵体内，饮食欠佳，形 瘦乏力，短气，经行甚少，舌淡苔白，脉弱。请作 出辨证诊断，并进行病机分析。v分析：该病于流产之后损伤气血，故形瘦乏力，经 行甚少，舌淡脉弱。肺主皮毛，脾主肌肉，其气虚 则肌表疏松，卫阳不固，而自汗出；卫外力差，故 恶风并常有冷风侵入之感；纳差短气亦为肺脾气虚 之征。七、肺肾阴虚证【基本概念】肺肾阴虚证是指肺肾两脏阴液亏虚，虚火内 扰所表现的证候。 【病因】v久咳伤肺，肺阴及肾v痨虫、燥热耗伤肺阴，病久及肾v房劳过度，肾阴及肺【临床表现】 咳嗽痰少，或痰中带血， 口燥咽干，或声音嘶哑， 腰膝痠软， 形体消瘦，骨蒸潮热，颧红盗汗， 男子遗精，女子月经不调， 舌红少苔，脉细数。 v肺肾两脏阴液相互资生，v肺津敷布以滋肾，v肾精上滋以养肺，v称为“金水相生”，v病理上相互影响而成肺肾阴虚证。【证候分析】v肺阴不足，清肃失职咳嗽痰少v阴虚内热，灼伤肺络痰中带血v津不上承口燥咽干v虚火熏灼会厌声音嘶哑v肾阴不足，失于滋养腰膝痠软v阴津不足，肌肉失养形体消瘦【证候分析】v阴虚内蒸自觉热自骨髓蒸腾而出，且午后热势明显，故称骨蒸潮热v虚火上扰颧红，v热扰营阴盗汗v虚火扰动精室，精关不固遗精，v阴亏血少，冲任空虚女子月经不调v舌红少苔，脉细数阴虚内热之象【证候分析】【辨证要点】v以咳嗽痰少、v腰膝痠软、v遗精、月经不调v与虚热见症为辨证要点。 八、肝火犯肺证【基本概念】肝火犯肺证是指肝郁化火，上逆犯肺，肺失 清肃所表现的证候。 【病因】v郁怒伤肝，气郁化火v邪热蕴结肝经，上犯于肺v【临床表现】v咳嗽阵作，v痰黄粘稠，甚则咳血，v胸胁灼痛，v急躁易怒，头胀头晕，v面红目赤，烦热口苦，v舌红苔薄黄，脉弦数。v肝主升发，肺主肃降，升降相因，则气机条畅，肝脉贯膈上肺；v若肝气升发太过，气火上逆，循经犯肺，使肺失肃降，便形成“木火刑金”的肝火犯肺证。【证候分析】v肝火循经犯肺，肺失肃降，气机上逆咳嗽阵作v肝火灼津为痰痰黄粘稠v甚则火灼肺络，迫血妄行咳血v肝经气火内郁，失于柔顺胸胁灼痛，烦热，急躁易怒v火邪上扰头胀头晕，面红目赤v热蒸胆气上溢口苦v舌红苔薄黄，脉弦数肝火炽盛之征【证候分析】【辨证要点】v以咳嗽或咳血、v胸胁灼痛、急躁易怒v与实热见症为辨证要点。 v 朱某，女，26岁，去年9月咯血约500毫升， 医院诊断为支气管扩张，今年三月再次咳嗽 痰中带血，血色鲜红迄今已三个月未愈，伴 胸痛胁胀，急躁易怒，口干欲饮，舌质红苔 薄黄脉弦细数。请做出证候诊断分析。v分析：胸胁胀痛，急躁易怒，脉弦细数为 肝火亢盛之征，肝火灼伤肺络，迫血妄行 故咳嗽痰中带血。舌红苔薄黄口干欲饮均 为热象。九、肝胆湿热证 【基本概念】肝胆湿热证是指由于湿 热蕴结肝胆，疏泄功能失职所表现 的证候。由于肝胆位居中焦，故在三焦辨证中属中焦病证范畴。 【病因】v感受湿热之邪，v嗜食肥甘，湿热内生v脾胃纳运失常，湿浊内生，土壅侮木【临床表现】 胁肋灼热胀痛， 厌食腹胀， 口苦，泛呕， 大便不调，小便短赤， 或见寒热往来，身目发黄， 或阴部瘙痒， 或带下色黄秽臭， 舌红苔黄腻， 脉弦数或滑数。v湿热内阻肝胆，疏泄失职，气机不畅胁肋灼热胀痛；v湿热郁蒸，胆气上溢口苦；v胆汁不循常道而外溢身目发黄；v邪居少阳胆经，枢机不利，正邪相争寒热往来。【证候分析】v湿热郁阻，脾胃升降、纳运功能失司厌食腹胀，泛呕，大便不调。v足厥阴肝经绕阴器，若湿热之邪循经下注阴部瘙痒，女子带下色黄秽臭，小便短赤。v舌红苔黄腻，脉弦数或滑数湿热内蕴之象。【证候分析】【辨证要点】v本证以胁肋胀痛，v厌食腹胀，v身目发黄，v阴部瘙痒v及湿热内蕴征象为审证要点。v 王某，女，35岁。8天前起两胁疼痛，右侧较剧。 刻下寒热往来，两目发黄。胁肋疼痛，胸闷恶心， 食欲不振，口苦溺赤，大便干结，前额胀痛，舌尖 边红，苔白腻，中根色黄，脉濡数。请作出辨证诊 断，并进行病机分析。v分析：肝胆湿热蕴蒸，故见寒热往来，两目发黄， 口苦尿赤便干。肝胆经气不利，故胁肋疼痛。肝胆 湿热犯胃，湿重于热，故胸闷恶心，食欲不振。舌 红苔黄白而腻，脉濡数亦为肝胆湿热，湿浊较重。十、肝胃不和证【基本概念】肝胃不和证是指肝郁气滞，横逆犯胃，胃失和 降所表现的证候。 【病因】v情志不遂，肝郁犯胃v饮食伤胃，胃病