胆囊结石围手术期的护理外二科 安峰锐疾病介绍胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾 病，是一种常见病。随年龄增长，发病率也逐渐升 高，女性明显多于男性。随着生活水平的提高，饮 食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆石症已 由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固 醇结石为主。胆囊位于腹部的右侧，肝 脏的下面，其作用为储存和 浓缩肝脏产生的胆汁。胆汁 经胆囊管及胆总管排入十二 指肠内。胆囊结石为发生在 胆囊内的结石。胆囊结石病因及发病机制o 胆汁成分改变 胆汁成分主要为胆盐，磷脂酰胆碱和胆 固醇。一旦某些原因如脂类代谢异常导致胆汁的成分和 理化性质发生改变 胆汁中的胆固醇过分饱和而析出， 即沉淀为胆石。 o 胆汁瘀滞 o 胆道感染 是形成胆石的重要原因。 o 其他 如：肝硬化、糖尿病、十二指肠乳头狭窄等。病理生理o 饱餐及进食油腻食物后引起胆囊收缩，或睡眠时体位 改变致结石移位并嵌顿于胆囊颈部而导致胆汁排出受阻 ，胆囊强烈收缩而发生胆绞痛。 o 较大的结石长时间持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部 ，尤其在解剖学变异导致胆囊管与胆总管平行者，可引 起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，临床可出现胆囊炎、胆管 炎或梗阻性黄疸。o 较小的结石可经过胆囊管排入胆总管形成继发性胆管结 石。 o 进入胆总管的结石在通过胆总管下端时可损伤Oddi括约 肌或嵌顿于壶腹部引起胆源性胰腺炎； o 此外，结石及炎症反复刺激胆囊黏膜可诱发胆囊癌临床表现腹痛：表现为突发性的右上腹阵发性剧烈绞痛、可向右肩 部、肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物 后或睡眠时。此乃由于油腻饮食后胆囊收缩或睡眠时体 位改变致结石移位并嵌顿于胆囊颈部，使胆汁排空受阻 ，胆囊强烈收缩所致。 消化道症状：常伴恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等 非特异性的消化道症状。辅助检查影像学检查是当前赖以确诊胆囊结石病的主 要手段，超声常是第一线的检查手段，可以发现 胆囊内结石、胆囊壁增厚、胆囊缺乏收缩，结果 常是准确可靠的。CT及MRI检查亦能显示结石，但其价格昂贵， 临床不作为常规检查。胆囊结石的治疗o 胆囊结石主要是以手术治疗为主，它的治疗原则是切 除胆囊、取净结石、解除梗阻，甚至要修补胆管的缺 损，通畅胆道引流，避免胆道的损伤。 o 非手术治疗是手术治疗的术前准备，如禁食、禁饮、 使用抗生素、维持水，电解质及酸碱平衡、解痉止痛 药物等对症处理。对于部分无症状的胆囊结石，可试 用溶石治疗或严密观察病情。 手术治疗适应症： 1.胆囊结石反复发作，有临床症状 2.嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作 3.胆囊炎或胆囊坏疽穿孔 4.慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能， 5.长期炎症刺激还可导致胆囊癌 6.结石充满胆囊，胆囊已无功能手术类型o 开腹胆囊切除术（OC）o 腹腔镜胆囊切除术（LC）术前护理 o 1.测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察腹部体征及有无 寒战高热 o 2进清淡、易消化的饮食，忌肥肉、油煎、油炸等高 脂食物和辛辣、刺激性的食物，避免暴饮暴食 o 3.配合术前准备：禁食；抗感染治疗，补液，防 治水电质酸碱平衡失调；解痉止痛，可用654-2、Vit K1；密切观察患者病情，若有病情加重则随时做好手 术的准备。 术前护理诊断/问题o 焦虑/恐惧o 疼痛o 知识缺乏 焦虑/恐惧 o 相关因素：与环境陌生，担心疾病、手术愈后有关。 o 护理措施： 1、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章 制度，介绍责任护士、医生。 2、提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺 激，注意休息，保证睡眠。 3、向患者做好术前宣教，说明术前准备的重 要性和目的，使其能积极配合。 4、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解 病人提出的问题。疼痛o 相关因素与胆结石阻塞胆总管有关。 o 护理措施：1、协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼 吸，达到放松和减轻疼痛的效果。2、观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵 医嘱使用消炎利胆、解痉或止痛药，以缓解疼 痛。3、控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药知识缺乏o 相关因素与缺乏疾病、手术相关知识有关。 o 护理措施： 1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手 术治疗的目的、意义和重要性.2、讲解术前准备(如禁食、 禁饮、 皮试 、胃肠减压 等)及术后注意事项。3、向患者简明描述手术方式，麻醉方式，消除其恐惧 。4、嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。术后护理o1、术后体位：全麻未清醒时，去枕平卧，头偏向一侧，术后6小时 生命体征平稳后可取半卧位，以减轻腹部切口张力，利于引流，促 进切口愈合。 o2、术后常规给予心电监护及低流量吸氧，有助于提高血液中的氧 浓度，促进伤口的恢复。 o3、术后的观察：严密观察切口敷料，若切口处敷料被渗血或渗液 浸湿，腹部疼痛剧烈，有引流管者引流出的液体增多，颜色为鲜红 ，体温升高超过39C等不适症状，应及时报告医生处理。术后给 予抗炎预防切口感染和促进伤口愈合。 o4、饮食：术后6h禁食、禁饮。若口干可用温开水漱口或温水润嘴 唇。病情稳定可遵医嘱进食少量流质饮食，循序渐进。T管引流的目的引流胆汁引流残余结石支撑胆道溶石或造影o 妥善固定：每次换药后用胶布重新固定,且外露管不宜 太短,要严防翻身、起床等活动时牵拉脱落。 o 保持通畅：告知患者在改变体位或下床活动时,引流管 水平高度不要超过腹部切口高度,平卧时不能高于腋中 线,防止胆汁反流造成逆行感染。随时检查T管是否通畅 ,避免受压、折叠、扭曲,应经常挤捏。 o 严密观察 观察记录胆管引流液色、性质、量,有无鲜 血或碎石等沉淀物,同时注意观察体温、腹痛情况,二便 颜色及黄疸消退情况,一般术后24 h内T型引流管引流量 约300500 ml,呈黄色或黄绿色、清亮,胆汁引流量渐 减。o 注意无菌：定期更换引流袋，注意无菌操作。 o 减少胆汁丢失：术后7日可用抬管的方法，减少胆汁丢 失。 o 拔管指征：1.无腹痛、发热、黄疸消退，血象、血清黄疸指数正常2.胆汁引流量减少至200ml、清亮3.一般术后2周无特殊情况可拔管。拔管前先在饭前、 后夹管1h, 1到2日后全日夹管，再行T管胆道造影，证 实无狭窄 、结石、异物、胆道通畅，夹管试验无不适 ，造影后继续引流2-3d既可拔管。局部伤口用凡士林纱 布填塞，12日后自行封闭。术后护理诊断/问题o 低效性呼吸型态o 舒适的改变o 营养失调低效性呼吸形态相关因素 与术后创口疼痛、全麻有关。 护理措施： 1、注意观察呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气 分析 2、观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。 3、定时翻身扣背，指导其有效咳嗽。舒适的改变相关因素 与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。 护理措施： 1、术后6小时去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位 2、如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，必要时按医嘱使用 止吐药。 3、向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质 、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。 4、妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。营养失调相关因素 与疾病消耗、禁食、胃肠减压、腹腔引流等有关。 护理措施： 1、准确记录24小时出入液量，防止水、电解质失衡。 2、遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状 况和液体性质调节滴数。 3、禁食期间采用全胃肠外营养，做好静脉置管护理，保证 输液通畅。 4、恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮 食。术后饮食禁忌o忌吃含胆固醇较高的食品，如动物心、脑、肝、肠以及蛋黄、松 花蛋、鱼子及巧克力等。 o忌吃高脂肪食品，如肥肉、猪油、煎炸的食品，油多的糕点尽量 少吃，由于过多的脂肪会引起胆囊收缩，导致疼痛。 o忌食辛辣刺激性的调味品，如辣椒、辣椒油、五香粉、胡椒粉、 麻辣豆腐等。 o忌烟、酒、咖啡等，这些带有刺激性的食品能使胃酸过多，胆囊 剧烈收缩而导致胆道口括约肌痉挛、胆汁排出困难而诱发胆绞痛 。饮食应避免过油及刺激性的食品，留意适当休息。 o忌借节日亲友聚会时大吃大喝。由于暴饮暴食会促使胆汁大量分 泌，而胆囊强烈的收缩又会引起胆囊发炎、局部绞痛等。 o饮食宜少食多餐，每天以45餐为好。饮食指导多进高蛋白，高 热量（肉，鸡，鱼），高维生素(新鲜水果，蔬菜)食物，少量多 餐。出院指导:o1、回家后注意休息、劳逸结合。活动量从小到大，术后1周内作 轻微的运动，两周可以恢复工作，3周内不要提大于5KG的重物， 以免增加腹压。 o2、出院带药者，应遵医嘱、按量服用。 o3、出院后应定期到医院换药，观察切口恢复情况。并进行自检， 如体温38C，伤口红肿，有异味，疼痛感，肛门停在排气排便 ，应及时到医院就诊。 o4、饮食：应少吃辛辣油腻的食物，多以清淡及高维生素、高热量 、高蛋白的食物为主，少食多餐。 o5、术后1-3个月门诊随访一次，了解康复过程及切口愈合情况。谢谢！