急性肾功能衰竭的定义 急性肾功能衰竭(ARF):是指数小时至数日内发生的肾小球滤过率急速下降，导致体内氮质代谢产物潴溜，常伴有水、电解质及酸硷平衡紊乱，并产生一系列临床症状。无ARF的BUN及Scr升高的原 因 BUN升高Scr升高产生增加从肌肉释放增加蛋白摄入增加从近端肾小管分泌减少静脉输入氨基酸西咪替叮胃肠道出血trimethoprim分解状态因Jaffer反应的干扰用肾上腺皮质激素酮体(乙酰乙酸盐)四环素头孢菌素异丙基乙醇ARF的发病率 二次大战期间：每10例严重创伤者1例ARF，死亡率90 朝鲜战争期间：每200例严重创伤者1例ARF，死亡率60 越南战争期间：1867例严重创伤者1例ARF，死亡率5060 人群中140/100万/年 5住院患者,30ICU患者并发ARF。EPIDEMIOLOGY OF ACUTE RENAL FAILUREstudy Period study Population IncidenceInvestigator,year county(city) (study Length) (millions) (Pmp/y)Eliahou et al.,19734 Israel 1965-1966(2yrs) 2.2 52Abraham et al., 19895 Kuwait 1984-1986(2yrs) 0.4 95McGregor et al., 19926United Kingdom1986-1988(2yrs) 0.94 185(Glasgow)Sanchez et al., 19927Spain(Cuenca)1988-1989(2yrs) 0.21 254Feest et al., 19938United Kingdom 1986-1987(2yrs) 0.44 175(Bristol and Devon)Madrid ARF StudySpain (Madrid)1991-1992(9mo) 4.23 209(Group,19961 急性肾功能衰竭的病因ARF的分类病因ARF分类ARF急性肾灌注不足肾前性ARF55-60肾实质性疾病肾性ARF35-40泌尿系统急性梗阻肾后性ARF 5 肾前性ARF(病因) 低血容量、出血、胃肠道、皮肤及肾脏丢失液体过多。 心输出量下降、心力衰竭、心包填塞、血管床开放。肾后性ARF(病因) 尿路梗阻: 结石、前列腺肥大、肾盂或腹部肿瘤。 医源性： 使用器械后造成水肿出血。肾实质性ARF（病因） 肾小球肾炎：RPGN、AGN。 血管损害： 炎症性：结节性多动脉炎、过敏性紫癜。 大血管闭塞：血栓栓塞、动脉粥样硬化、 硬皮病。 小血管闭塞: DIC、TTP、HUS。 间质性肾炎: 感染性、炎症性、过敏性。肾实质性ARF（急性肾小管坏死ATN） 血液动力学因素 大手术: 主动脉瘤修补、心脏、胆道； 妇科: 感染性流产、胎盘前置、胎盘早剥； 创伤: 挤压综合征、大出血； 内科情况: 胰腺炎、胃肠道、感染中毒性休克。 肾毒性肾功能衰竭 外源性: 重金属(汞、砷、铅、铬)、抗菌素、 氨基糖 甙类抗菌素、四环素、两性霉素B及造影剂。 内源性: 钙(高钙血症)、尿酸、血红蛋白及肌红蛋白。肾实质性ARF（急性肾小管坏死ATN） 氨基糖甙类抗菌素诱发ARF的易发因素 年龄35岁以上 有肾脏病史或有蛋白尿 文化程度不高 与头孢类抗菌素合用 糖尿病患者 胆道感染患者肾实质性ARF（急性肾小管坏死ATN） 造影剂所致ARF的易发因素 年龄55岁 糖尿病患者 高尿酸血症患者 文化程度不高 有蛋白尿或肾脏病史 近期内使用过肾毒性药物肾实质性ARF（急性肾小管坏死ATN） ARF各种病因的相对发生率19591972(n=2300)19671978(n=638)19791991(n=1295)TOXICMEDICAL/SEPSIS/MULTIPLETRAUMA/SURGERY年龄与ARF病因的关系Very elderlyElderlyYoung急性肾功能衰竭发病机制ARF（ATN）发病机理(1) 反漏学说：肾小球形态基本正常，小管上皮 破坏，做穿刺可见正常情况下被吸收的 物质消失。 阻塞学说:管腔内压力明显升高。 肾血流动力学说： ARF时肾血流量为正常的25-50肾皮质血流比率减少、肾小球血流 接近於零入球小动脉收缩出球小动脉收缩 肾小球滤过缺陷(非血流量依赖性小球滤过 下降)：毛细血管内皮变性肾小球机能改变ARF（ATN）发病机理(2)ATN中细胞损伤的机制(1) 细胞能量(ATP)贮存缺乏 肌动蛋白细胞骨架和黏附分子破 坏 细胞浆功能及微粒体膜泵的损伤 细胞内电解质浓度的改变 细胞水肿 细胞内可溶性游离钙增加 细胞内酸中毒 酶的激活 磷酸脂酶 蛋白酶 再灌注损伤 外侧髓质持续缺氧 产生活化氧簇(ROS) 细胞内酸中毒逆转 白细胞引起损伤ATN中细胞损伤的机制(2)缺血性肾损伤血液动力学异常小管损伤系膜收缩血管收缩髓质充血小管阻塞回漏减少氧输送 至外侧髓质肾小球 超滤系 数减低肾小球血 流量及肾 小球内压 力降低GFR降低细胞损伤肾缺血再灌注持续肾内血管收缩外侧髓质血管充血外侧髓质持续缺氧细胞的持续功能障碍及进行性坏死肾缺血亚致死性内皮损伤内皮素释放增加一氧化氮产生减少肾内血管收缩病理学表现(1) 肾小管坏死可不显著或不存在 主要病理学表现： 斑片样或灶性肾小管上皮细胞 丢失 产生裂隙或裂孔 使TBM裸露 近端小管刷状缘变薄及暗淡 主要受损部位为近端小管直部，但也可在远端小管，髓质亨利氏袢厚壁升段。 在远端小管可见管型，由蛋白变性的TH蛋白、细胞或细胞碎片形成。 有细胞再生的证据，往往再生与新的坏死并存。病理学表现(2)急性肾功能衰竭的临床表现ARF的临床表现分期 可逆性阶段 典型表现 少尿期：从发生不可逆性ARF开始，到尿 量开始增加； 从数小时 8周；少尿型平均1016天、非少尿型平 均68天。 多尿期：始於肾小球滤过功能的改善。 恢复期：体力於半年内恢复，肾功能1数年内恢复。ARF主要临床表现(1) 毒性代谢产物的潴留 钾代谢紊乱 低钠血症、高磷血症、低钙血症 代谢性酸中毒 血液系统异常 精神及神经系统异常 血管合并症 胃肠道症状 感染ARF主要临床表现(2)非少尿型ARF 非少尿型ARF的发生率 70年以前2%、目前5971.2% 发生率升高的原因 提高了对本病的认识 氨基糖甙及其他抗菌素所致ARF比例升高 早期使用了速尿、多巴胺等扩血管药 急救水平提高，及时纠正低血容量，肾缺血时间缩短。少尿型ARF与非少尿型ARF的区别 少尿型非少尿 型 病因多为肾缺血多为肾 中毒 BUN最高值(mg/dl)110 4.7564.5 4.75 Scr最高值8.6 0.54 0.8 尿钠(mMol/L)40 20-30 肾小球滤过率(ml/min)14 并发症 消化道出血29%19% 感染42%20% 代谢性酸中毒45%20% 症状重轻 透析率84%26% 死亡率50%25%高分解型ARF与非高分解型ARF非高分解型高分解型BUN每日升高(mg/dl)25-30Scr每日升高(mg/dl)2K每日升高(mMol/L)0.5HCO3每日下降(mMol/L)2尿酸每日升高(mg/dl)1诊断与鉴别诊断（1） 询问病史 排尿特点 完全无尿 尿路梗阻 血管造影 (导尿后仍无尿) 肾小血管阻塞 同位素检查 X-ray特点 IVP 检查： 完全不显影：血管、RPGN 延迟显影：ATN诊断与鉴别诊断（2） 测定尿组成尿Na 肾衰指数RFI= 尿/血Cr尿/血Na 滤过钠排泄分数FENa=100尿/血Cr少尿型ARF与肾前性氮质血症的鉴别 肾前性氮质血症少尿 型ARF尿渗透压(mOsm/L)50040尿/血尿素氮8401FENa1*90可鉴别A,肝肾综合征,烧伤后ARF,造影剂致ARF,可无高尿钠.B,使用甘露醇,利尿剂,大量GS后短时间内收集尿,则应对尿渗透压改变持慎重态度, 将使ARF者尿渗透压升高,肾前性氮质血症者尿Na.ARF时尿测查的特点 可见活动性尿沉渣上皮细胞细胞碎片典型的色素性棕色管型少量Rbc及WbcPr. +急性肾功能衰竭的治疗ARF的治疗原则（1） 排除任何引起肾功能变坏的因素 如避免使用肾毒性抗菌素 纠正肾前性因素 努力维持一定尿量ARF的治疗原则（2） 支持及对症治疗(1) 每日2次检测生化指标，必要时随时重复 高热卡3550千卡/kg/d低蛋白0.60.8g/kg/d（非透析）透析时11.2g/kg/d 高碳水化合物，每日不少於100克GS 补充EAA 支持及对症治疗(2) 维持水平衡：限钠、限水入水量=基础补液量+显性失液量基础补液量=不显性失液量(600-800ml)-内生水(400ml)为400-500ml或使体重下降0.5kg/d 纠正酸中毒ARF的治疗原则（2）ARF的治疗原则（3）高钾的治疗方法 机制 发生作用持续时间限制 因素 10葡萄酸钙 直接对抗 立即 短暂Ca负 荷 10-30mlNaHCO3 重新分布 数分钟 数小时盐碱 负荷 45mMol高渗糖-胰岛素 重新分布 数分钟 数小时低血 糖容量 降钾树脂透析疗法 排出 数小时 数小时ARF的透析指征(1) 分解型ARF应立即开始透析治疗 非分解型ARF凡符合以下任何一项者，均应采取透析治疗。 无尿、少尿超过48小时 BUN100mg/dl Scr6mg/dl K+6.5mMol/L HCO315mMol/L 明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、燥 动、意识障碍。ARF的透析指征(2)ARF透析方式 间断血液透析 (intermittent hemodiaysis,IHD) 持续肾脏替代治疗 (continuous renal replacement therapy,CRRT)HD 68%CRRT 1%PD 31%HD 60%CRRT 33%PD 5%UF 1%EDTA(1982)Madrid study(1992)A2221 patientsB270 patients古 人 箴 言 即使不为良相，也要成为良医 。 圣人不治已乱治 未乱，不治已病 治未病。