慢性宫颈炎及子宫颈上皮内瘤样病变 的规范性管理胡丽砂 重庆市国宾妇产医院病案一n某女，28岁 已婚 G3P1 两年前顺产一子。因外阴瘙痒伴 白带豆腐渣样五天，于2011年6月16日到某院就诊。 LMP2011.6.2、一月前曾在院外做TCT检查提示LSIL;HPV检 测高危型；一周前活组织检查提示：局部鳞状上皮内病变并 累及腺体，慢性宫颈炎伴局部磷化。建议免疫组化（未作）n妇检：宫颈肥大，二度糜烂、子宫及双附件有压痛。白带常 规：清洁度n诊断：1、阴道炎 2、宫颈糜烂样改变（肥大型）3、盆腔炎n医嘱：宫颈糜烂样改变，利普刀锥切n6月16日手术：病检切除0.5 0.7厘米的组织送检。报告：慢 性宫颈炎。提出问题n病人的诊断：应该是宫颈糜烂样改变吗？如 果不是应该是什么?n应该做椎切嘛？n如果不该，规范的流程是什么？n如果应该切，手术指针？怎样切多少（什么 是锥切）？n急性盆腔炎症期间可不可以行利普手术？n如果需锥切，手术医师做到没有？n如处理不当，最坏的医疗结果是什么？一、慢性宫颈炎n1、慢性宫颈炎定义：指宫颈间质内有大量的 淋巴细胞、浆细胞等慢性炎症细胞侵润，可 伴有子宫颈腺上皮及间质的增生及鳞状上皮 化生。n多于急性宫颈炎未治疗或治疗不彻底转化而 来。也可为病原体的持续感染。n鳞状上皮化生：柱状上皮向鳞状上皮演变的 过程，一般是良性的。但要注意不成熟的鳞 状上皮化生，其生物学行为难以确定，有潜 在恶性，一部分可转化为HSIL。2、表现n慢性子宫颈管黏膜炎：表现为脓性白带，可 以对因抗感染治疗，病因不清时，可以物理 治疗n子宫颈息肉：极少恶变，但要与子宫的恶性 肿瘤相鉴别n子宫颈肥大：一般不需治疗，但需要行宫颈 细胞学检查，必要时宫颈管搔刮术，除外内 生性宫颈癌尤其是腺癌。n宫颈糜烂样改变：关于宫颈糜烂样改变n生理性宫颈糜烂样改变：为柱状上皮异位。 与慢性宫颈炎炎性细胞侵润不一致。因此认 为宫颈糜烂作为慢性宫颈炎的诊断术语已不 再恰当。n宫颈糜烂样改变只是一个临床征象，可以为 生理性的，也可以为病理性改变（宫颈上皮 内瘤变及早期宫颈癌）n宫颈糜烂样改变者需要行宫颈细胞学检查（ 或）HPV检查、阴道镜检查及活检除外宫颈 上皮内瘤变及早期宫颈癌。值得注意的阴道镜评价n满意： n型：子宫颈转换区完全位于子宫颈阴道部，鳞柱 交界完全可见。n型转化区：生理鳞柱交界位于宫颈内口，距宫颈 外口不超过1CMn不满意： n型转化区:部分转换区不可见n转换区不能判断型转化区不满意： 型转化区:部 分转换区不可 见 转换区不能判 断宫颈糜烂样改变的治疗（八版教课书）n宫颈糜烂样改变治疗指征：只要有炎症的改 变，分泌物多、呈乳头状增生或接触性出血 ，都可以行局部物理治疗。n局部物理治疗包括：冷冻、激光、微波等（ 学术资料提到、射频消融及海扶）。我院可 选：利普消融、海扶刀、射频消融治疗n主要注意事项：n治疗前应常规行宫颈癌筛查，一定要除外子 宫颈癌n有生殖道急性炎症列为禁忌n术后定期随访，直到创面完全愈合，同时注 意有无颈管的狭窄。宫颈癌筛查”三阶梯“标准流程三阶梯 筛查细胞学+HPV(初筛）阴道镜（助诊）我院能力非常弱组织学确诊，我院不可或缺的手段123关于宫颈糜烂样改变治疗思维 专家沟通意见n不是去治疗宫颈糜烂样改变；n除外CIN及CIS（原位癌）n治疗慢性宫颈炎，找到治疗点，良好 的医患沟通。n对于缺少组织学诊断，常规使用诊断 性切除程序例如LEEP,是不可接受的n宫颈疾病的管理维系妇女一生。值得推荐的治疗方式海扶刀n“由里向外”治疗，体外低能量超声穿过组织 ，聚焦于靶区，从宫颈感染组织深面开始，向 浅面延伸治疗，直接破坏病原体及其产物。n病原体（链球菌、葡萄球菌、肠球菌、淋球菌 、沙眼衣原体、HPV等）对热敏感，同时机械效 应、空化效应对其也有杀灭作用。n在同样能量强度下超声波作用下，宫颈粘膜下 的炎症浸润细胞和病变的组织首先受到损伤或 破坏，而正常的宫颈结构得以保留，组织可恢 复正常的弹性和功能。n损伤病变的同时，改善局部组织微循环、增强 局部组织抵抗能力。 停止治疗标准图解A：治疗前 B：治疗后即刻示原鳞柱上皮交界皱缩不光滑，边界清楚，整个宫颈体积缩小示宫颈外口明显凹陷，外口变大，增生组织变平示创面片状的颜色发白，其间可见红色组织（要求白色区域不超过 1/2)示外口可能出现的灰黑色改变副作用及处理方法n主要副作用：阴道排液、脱痂及出血（约占10% 左右）。n阴道排液一般持续10-20天。n聚焦超声治疗后2-3周左右如出血量较多，可能 为坏死组织脱落后出现创面的渗血(个别患者)， 此时应给予止血纱布（可吸收）或碘伏带线棉 球进行局部创面的填塞压迫止血；同时给予抗 炎对症治疗。一般情况下，宫颈组织在3个月左 右恢复正常的形态(不是达到一定宫颈没有糜烂 样改变）。二、子宫颈上皮内瘤样病变一、概念及诊治指南nASCCP美国阴道镜及子宫颈病理协会 2006修订的宫颈上皮内瘤样病变诊 治指南（全球的基本标准）n中国子宫颈病变诊断与治疗专家组 2011子宫颈病变诊断及治疗指南n指南是以证据为基础的临床决策 的最佳参考，但它不是法律法规，不 能代替临床判断/思维。（一）概念n传统的宫颈病变（Cervical Lesitions） 是一个较泛化的概念，包括炎症、损 伤、肿瘤、畸形等；n近年来，将宫颈病变限定在宫颈上皮 内瘤变（CIN）包括宫颈非典型增生/ 原位癌。n反应了宫颈癌变的发生和发展的连续 过程，也是宫颈癌防治的重要阶段（二）指南相关术语n细胞学分类：n采用2001Bethesde 系统术语（TBS系 统术语）nASCUS n ASCH nLSIL nHSILn组织学分类：n采用2006版ASCCP指南 使用双层分类系统nCIN1指LSIL nCIN2nCIN3nCIN（2、3）指HSIL（二）指南相关术语n推荐采用：有良好的证据支持的唯一选择n最好采用：是多种选择中的最佳选择；n可采用：是有证据提示一种选择优于其他， 或无证据倾向任何一种选择。n不采用：是有良好的证据，反对某一选择。（三）细胞学分类1、非典型鳞状上皮细胞（ASC）不能明确意义的非典型鳞状上皮细胞不能明确意义的非典型鳞状上皮细胞（ASCUS)ASCUS)不典型鳞状上皮细胞不除外高度鳞状上皮内病变（ASCH)值得注意： （1）ASC细胞学检查是所有宫颈细胞学分类中重复性最差的一种 （2）ASC中浸润癌患病率很低（大约0.10.2%） （3）与ASCUS相比， ASCH发生CIN2、3的发生率较高，不能将ASCUS于 ASCH等同处理， ASCH可以看做不明确的HSIL.2、宫颈鳞状上皮内病变n低级别宫颈鳞状上皮内病变（LSIL)，通常表明 有HPV的感染，发生CIN2及更高级别宫颈病变的 发生率为1216%。n高级别上皮内瘤样病变（HSIL)，可能存在高风 险的宫颈病变，发生CIN2及更高级别宫颈病变的 发生率为5356%。 HSIL女性阴道镜和活检没有 发现CIN2、3，并不意味着不存在CIN2、3。n宫颈鳞状上皮内病变累及腺体（需做免疫组化二 项）： 1、P16癌基因 2、K673、非典型腺细胞（AGC ）n尽管AGC不常见，发生率为0.4%，通 常为良性状态所致。n但是AGC与潜在的瘤变状态（宫颈腺癌 、内膜癌、卵巢癌、输卵管腺癌等） 有高度的关联n有证据表明：938%AGC女性中存在 有意义的瘤变（CIN2.3 AIS 癌），3 17%有侵润癌。（四）、宫颈上皮细胞学异常的管理管理维系妇女一生1、不能明确意义的非典型鳞状 上皮细胞（ASCUS)的管理（1）普通人群（ASCUS)的管理n年龄大于20岁，一下三种方法可接受安全 有效。nHPV检测及分流n间隔6个月连续2次重复细胞学检查n单独使用阴道镜检查n对于缺少组织学诊断（诊断为CNI23) ASCUS的患者，常规使用诊断性切除程 序例如LEEP,是不可接受的。（2）青春期女性（ASCUS)的管理nHPV DNA阳性率ASCUS女性的年龄变化而变化 ，年轻女性的阳性率比年长妇女高。n用HPV检测来管理青春期女性，会使大量癌变风 险低青春期女性作不必要的阴道镜检查。nASCUS青春期女性，每年的细胞学随访时推 荐的。n在24个月的随访中HSIL细胞学检查的结果才 考虑阴道镜检查。n青春期女性常规HPV DNA检测和阴道镜检查是不 可接受的。n如果已经行HPV DNA检查，其结果不影响管理。（3）妊娠期妇女（ASCUS)的管理n妊娠期ASCUS女性宫颈癌风险相对低 ，不主张阴道镜纳入常规检查。2、不典型鳞状上皮细胞不除外高度鳞状上 皮内病变（ASCH)的管理2、ASCH的管理n推荐方法是阴道镜检查和宫颈多点活检n阴道镜检查和活检均未发现CIN2.3的女性，在12个 月时HPV DNA检测或6个月和12个月时细胞学随访时 可接受的。n如检测中HPV DNA阳性，或者重复细胞学 ASC US的女性，再次阴道镜检查是推荐方法n如果HPV DNA检测阴性或连续2次重复细胞学“无上 皮内病变或恶性病变”推荐返回常规的宫颈细胞学筛 查。3、低级别宫颈鳞状上皮内病变 （LSIL)（1）普通人群（LSIL)n推荐使用阴道镜检查和宫颈多点活检（提倡阴道镜下活检）n对于没有发现病变或不满意阴道镜检查的女性，采 集宫颈管样本（颈管内膜刮取术）是更好的方法。n对于满意阴道镜检查和转化区未发现病变的女性， 采集宫颈管样本也是可以接受的。n对于阴道镜检查和宫颈多点活检均未发现CIN2.3的 女性,可接受的方案是12个月时HPV DNA检测或6个月 和12个月时细胞学随访。n如果HPV DNA检测阴性或连续2次重复细胞学“无上 皮内病变或恶性病变”推荐返回常规的宫颈细胞学 筛查。普通人群（LSIL)n如果如检测中HPV DNA阳性，或者重复细 胞学 ASCUS的女性，推荐使用阴道镜 ，发现CIN，按照CIN指南处理。n对于缺少组织学诊断（诊断为CNI23) LSIL的患者，使用诊断性切除或消融治疗 都是不可接受的。（2）青春期女性（LSIL)n尽管病变不是当年就消退，但消退的为正常的比例非常高 。 与ASCUS一样，LSIL青春期女性HPV D感染率很高， 使用HPV检测分流的临床应用价值不大。n有研究发现， LSIL的女性HPV感染率和CIN2.3，随年龄的 增加而降低。nLSIL青春期女性，每年的细胞学随访是推荐的。n12个月随访时，重复细胞学检查LSIL，应考虑阴道镜检 查。n在24个月的随访中细胞学检查ASCUS,应考虑阴道镜检 查。n青春期LSIL女性常规HPV DNA检测是不可接受的。n如果已经行HPV DNA检查，其结果不影响管理。（3）绝经期女性（LSIL)n与绝经期前期女性比较，对于绝经期后的LSIL女性 应较少采用侵入性的管理方法，而采用HPV检测和 分流更为合理。n对于绝经期后的LSIL女性，可接受的管理为HPV DNA检测、6个月和12个月时重复细胞学、阴道镜。n如果HPV DNA检测阴性，阴道镜检查未发现CIN, 12 个月时重复细胞学是推荐的。n如果如检测中HPV DNA阳性，或者重复细胞学 ASCUS的女性，推荐使用阴道镜。n如果HPV DNA检测阴性或连续2次重复细胞学“无上 皮内病变或恶性病变”推荐返回常规的宫颈细胞学 筛查（3）妊娠期妇女（LSIL)n阴道镜是推荐的管理方法n推迟到产后六周是接受的方法n对于细胞学、组织学、阴道镜未发现 可疑CIN2、3及癌症的，产后随访时推 荐的。n尽量避免宫颈管搔刮和额外的阴道镜 检查。4、高级别上皮内瘤样病变（HSIL)n管理要点：nHSIL细胞学结果意味存有在有意义的高风险的宫颈病变。nHSIL的女性具有相当高的CIN2及以上病变的风险