抗血小板药和抗凝药的临床合理应用血栓形成有三个主要因素：血管壁改变（内皮细胞损伤、抗栓功 能减弱）血液成分改变（血小板活化、凝血因 子激活、纤维蛋白形成）血流改变（血流缓慢、停滞、漩涡形 成）血管 壁血液成 分血流改变 动脉血栓疾病预防和治疗合理应用抗血小板药物建议动脉粥样硬化血栓病 世界上首位死亡原因动脉硬化血栓病 (血管性疾病)感染性疾病肺部疾病癌症暴力死亡爱滋病死亡数 (x106)Murray et al. Lancet 1997;349:1269-1276.Murray et al. Lancet 1997;349:1269-1276.0246810121416* *世界8个发达和发展中地区人类可以伴动脉粥样硬化而生存，但却会因动脉粥样硬化血栓形成而死亡。动脉粥样硬化与血栓形成Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46附壁血栓(如TIA/UA)脂质池巨噬细胞内部 张力外部切变力裂隙大裂隙小裂隙阻塞性血栓(如 IS/MI)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成和微循环Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 57080, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771.斑块破裂微血管阻塞栓子形成冠脉微栓塞脑血管微栓塞动脉粥样硬化血栓形成 全身性和进展性疾病改编自 Libby P. Circulation. 2001;104:365-372动脉硬化稳定性心绞痛 / /间歇性跛行不稳定性心绞痛 MI 缺血性脑卒中 /TIA严重腿部缺血间歇性跛行CV 死亡ACS血栓形成动脉粥样硬化血栓形成 具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块 粥样硬化斑块斑块破溃/ 裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风 /TIA 危重的 下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛 间歇性跛行不稳定性 心绞痛ACS动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现 一过性缺血发作 缺血性中风 心绞痛（稳定性、不稳定性） 心肌梗死 间歇性跛行 急性肢体缺血, 静息痛, 坏疽, 坏死缺血性猝缺血性猝 死死ACS中的新术语Cannon CP. J Thromb Thrombolysis. 1995;2:205-218.抗血栓形成 治疗稳定性 心绞痛不稳定性 心绞痛非 Q-波 MI溶栓剂 直接PCIQ-波 MI分 小时天 周STEMIUA/NSTEMI动脉粥样硬化血栓形成新术语老术语斑块 破裂血栓形成动脉粥样硬化斑块及其表面损伤血管内膜下基底胶原纤维暴露血小板活化、黏附、聚集反应激活凝血系统血栓形成 日益增多的证据表明，血小板在动脉硬 化的发病、血栓形成（尤其是动脉血栓 ）过程中起重要作用 抗血小板药可延长血栓性疾病患者缩短 了的血小板生存期，在动脉粥样硬化的 抗栓疗法中居重要地位其疗效已得到国 际各中心大量临床肯定。 粥样硬化斑块、表面糜烂、斑块破裂血管内皮损伤激活血小板 激活凝血系统血栓形成血栓形成 血小板在血栓形成中的作用： 血小板聚集 第一相聚集：血小板粘附在异常或损伤 的内皮表面，血小板互相聚集 第二相聚集：第一相聚集后血小板释放 ADP使更多的血小板发生更致密的聚集 形成牢固不能解聚的团块 血栓 已形成的动脉粥样硬化斑块，表面靡烂及斑块 破裂，使血管损伤， 激活血小板膜上糖蛋白Ib（GPIb）受体以V.W 因子为桥梁粘附于内皮下胶原纤维上， 同时血小板糖蛋白b、a形成复合物（ GPb/a）即纤维蛋白原受体，通过纤维蛋 白原使邻近的血小板间发生聚集、变形，形成 白色血栓。 血小板膜磷脂在磷脂酶作用下释放花生四烯酸 转化为TXA2。以上共同作用促使血小板聚集， 血管收缩，血栓形成。血管内皮损伤血小板凝血酶系统内源性 5-HT多巴胺 肾上腺素内源性 ADP释放血小板膜糖蛋 白Ib（GP Ib）血小板膜糖蛋 白IIb IIIa形成 复合物（GP IIb/IIIa）纤维 蛋白受体血小板膜磷脂粘附于内皮下胶 原纤维血小板聚集纤维蛋白原磷脂酶花生四烯 酸TXA2血栓形成血管收缩）激活VWF血小板激活通道血小板激活血小板激活纤维蛋白原纤维蛋白原TxATxA2 2纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点ADPADP凝血酶凝血酶血小板抗血小板药物 血栓素 A2 抑制剂 乙酰水杨酸 (ASA) 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 西洛他唑 ADP-受体拮抗剂 氯吡格雷（波立维） 噻氯匹定（抵克力得） 血小板纤维蛋白原受体拮抗剂 糖蛋白(GP) IIb/IIIa阻滞剂阿昔单抗、 Eptifibatide、Tirofiban、Integrelin、Lamifiban 等 阿司匹林 (Aspirin)药理作用 血栓素 A2 抑制剂 抑制血小板的第二相聚集。1.抑制环氧酶，阻碍AA衍变为TXA2。2.抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。3.抑制内源性ADP、5-HT等释放。 用法：阿斯匹林：50mg300mg q.d.双嘧达黄（双嘧达黄（DipyridamollDipyridamoll）潘生丁）潘生丁 药理作用：磷酸二酯酶抑制剂 抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，增高血小 板内环核肝酸含量（CAMP），增强内源性PGI2而起作用。 抗血栓形成抑制血小板的第一聚集和第二聚集。 高浓度时（50mg/ml）可抑制血小板释放反应。 用法：25100g Tid培达（西洛他唑）（磷酸二酯酶抑制剂） 抑制各种制聚剂引起的血小板聚集和解聚 药理作用：抑制磷酸二酯酶的活性使cAMP 浓度上升，抑制血小板聚集； 比阿司匹林、噻氯匹啶（力抗栓）更强力 抑制血小板，并对血小板聚集块有解离作 用 能抑制血小板的二相聚集，对一相聚集 也有抑制作用 减少冠脉介入治疗后的再狭窄率 使血管平滑肌细胞cAMP浓度上升，使血 管扩张 增加末梢动脉的血流量 用法：50mg Bid噻氯匹定 (Ticlopidine)(抵克立得 力抗栓) ADP-受体拮抗剂 药理作用： ADP诱导血小板膜上GPIIb/IIIa受体 与纤维蛋白结合部位的暴露结合血小板聚集 （一）ADP介导 血小板诱导剂（凝血酶活化因子） 纤（）维蛋白原与血小板GPIIb/IIIa受体结合 血小板聚集降低纤维蛋白原与“低亲和性”结合部位的亲 和力血小板聚集ADP亚型受体介导(抑制) ADP 腺苷环化酶（AC） cAMP 血小板聚集 用法：力抗栓 0.25 Bid氯吡格雷（Clopidogrel，波立维 ）ADP-受体拮抗剂 噻吩吡啶类化合物 , 结构类似噻吩吡啶 具有不可逆的血小板抑制作用。 药理作用：1.抑制ADP受体纤维蛋白原与血小板GPIIb/IIIa受体结合 血小板聚集 2. 抑制凝血酶诱导的血小板聚集。3. 减少有功能的ADP受体的数量对激活的AC抑制作用CAMP 血小板聚集通过选择性抑制ADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程 波立维阻断ADP受体 ADPADPADPADP纤维蛋白原结合位点波立维波立维波立维波立维纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原血小板血小板波立维的药理学 吸收(口服): 快速，不受食物或者抗酸药物影响 代谢: 快速肝脏代谢 半衰期: 8小时 (但对于血小板具有不可逆的抑制效 果，血小板的寿命大约为710 天) 排泄: 5 天后 50%出现在尿中， 46%通过大便 标准剂量: 75 mg每天一次 负荷剂量300 mg 能快速起作用 3小时内提供全部的抗血小板效果1. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 347 77.波立维的药理学 波立维与心血管病人任何经常处方药物没有明显 的不良药物-药物相互作用; 在同时服用其他药物的病人，波立维超过阿司匹 林的好处依然维持 当与其他抗血栓药物(华法林、肝素等)同时应用时 ，应当注意1. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777.氯吡格雷75mg最佳的抗血小板剂量N=20N=20N=21N=30N=21N=11N=22N=20N=20N=19N=24N=19N=17N=20第7天第28天氯吡格雷安慰剂10 mg25 mg50 mg75 mg100 mg 250 mg b.i.d.-20-100102030405060平均I抑制 % 血小板聚集噻氯匹定负荷量氯吡格雷在3内提供快速 和全部抗血小板效果11. Data on file, Sanofi-Synthlabo, 1999, internal report PDY 3494.100-200204060801.536242748时间 (小时)平均抑制 (%)氯吡格雷 75 mg氯吡格雷 300 mg*与氯吡格雷 75 mg比较，*p 65岁)9%5-15%75% - 80% 75% - 80%20% - 25% 20% - 25%发病危险性发病危险性与 DVT有关的临床因素年龄 : 促使静脉回流的肌肉泵作用缺乏 以前有静脉血栓病史 静脉功能不足，静脉曲张 充血性心衰 慢性呼吸衰竭 肥胖年龄: 血液流变学和凝 血系统的改变 癌症癌症 手术手术 制动制动 失代偿的充血性心衰失代偿的充血性心衰 近期心肌梗塞近期心肌梗塞 中风合并瘫痪中风合并瘫痪 炎症炎症 感染感染 脱水脱水 心肌梗塞心肌梗塞 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 肾病综合征肾病综合征患者疾病血流淤滞DVT 的 危险性高凝状态血管内皮破坏手术 感染行动计划增强医生和病人对于静脉栓塞疾病的认知 针对疾病知识、预防措施的国内流行病学调查 针对VTE的危险，和血栓预防指南进行更多的继续教育 针对危险评估使用更简单的诊断方法 针对不同的预防措施、不同的危险分层、不同的病 人进行疗效利益评估行动计划增加各个学科之间的横向联系和交流，建立对于静脉栓塞疾病立体化的防治网络，（心内科、呼吸内科、监护中心、普通外科、 骨外科、肿瘤科、老年科、血管外科， ）预防（预防（PreventionPrevention） 治疗治疗（TreatmentTreatment ）VTEVTESeventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic TherapyChest 2004; 126: 338S-400SW. Geerts, chair G. Pineo J. Heit D. Bergqvist M. Lassen C. Colwell J. Ray第七届 ACCP 血栓栓塞预防指南ACCP 预防深静脉血栓指南在中国的应用静脉血栓栓塞的预防和治疗-中国专家共识中国医师协会循证医学专业委员会ACCP抗栓和溶栓治疗指南 证据级别推荐方法VTE 的干预策略 识别高危患者 预防性抗凝个体预防个体血栓栓塞危险性评估根据危险性制定血栓预防方案分组预防依据患者特点分入不同组别对各组患者进行血栓预防血栓预防方法 血栓危险因素很难界定，根据疾病种类及病程而有所 不同 预防治疗复杂性（不同危险因素会产生相互作用） 个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定 无法证实哪些患者无需进行血栓预防 障碍：患者依从性