第一节 护理病历书写的意义与原则第十八章 护理病历书写护理病历？n是护理人员在护理活动过程中形成的文 字、符号、图表等资料的总和。n是护理人员对病人的病情观察和实施护 理措施的原始记载。护理病历主要内容？n体温单n医嘱单：长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单n记录：护理记录、危重患者护理记录、手术护理 记录n整体护理病历：入院评估、住院评估、健康教育 计划、PIO记录、出院评估n病室报告病历形式的发展变化手写手写传真传真电子电子缩微缩微一、护理病历书写的意义 （一） 沟通 （二） 评估病人 （三） 调查研究 （四） 教学资源 （五） 考核 （六） 法律依据（P310） 二、护理病历书写的基本原则 及时、准确、客观、真实、完整、 简明扼要、字迹清晰（一） 及时n除非有限时规定，执行任何治疗护理后应及 时记录。n不得拖延、提早、漏记。n补充：因抢救危急患者、未能及时记录的，应在抢 救结束后6小时内据实补记，并加以注明。u如“抢救补记：”u记录时间可以写补记的实际时间。（P311+补充）（二）准确（P311+P311+补充补充）n 病人的基本资料正确无误（1） n 记录内容真实、明确，应为客观事实，避免主观 臆断。（2-3） n 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外 文。（补充） n 记录者必须是执行者。（4）实习生 试用期护士进修护士 n 记录时间准确（5） n 修订用双线划，不得采用刮、粘、涂等方法（6）（三）完整 P311P311（四）简明扼要 n语句通顺，标点符号正确n表述准确简洁、流畅、重点突出 （五）字迹清晰n字迹必须端正、清楚、不能用简化字， 不可用不恰当的简称。n除特殊规定外，一般用蓝（黑）钢笔书 写，禁用圆珠笔和铅笔 第二节 护理病历书写一、体温记录n体温记录单为表格式，以护士填写为主 n用于记录病人体温、脉搏、呼吸、曲线及其 他情况。如出入院、手术、分娩、转科或死 亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重 等。n排列顺序u住院期间排在病历的最前面，按页数逆向 顺序排列u出院后排在病历的最后面，按页数顺序排 列，随病案存档。眉栏体 温 记 录 单 结 构曲线栏曲线栏以下记住记住 除了脉搏曲线用红色外, 一律用蓝(黑)钢笔!眉栏的记录回目录页别忘了填写 周数(页数)！OR次日为 OR第一天 填至14天手术(1)手术(2)/71/8转科住院日数 不间断有关情况的记录入院时间 怎么填写 ？在42 oC -40 oC之间填写 入院、转入、分娩、出院 或死亡，每字占一格 入院、转入、分娩、死亡 注明时间及分钟，中间用 破折号连接在42 oC -40 oC之间填写 入院、转入、分娩、出院 或死亡，每字占一格 入院、转入、分娩、死亡 注明时间及分钟，中间用 破折号连接出院不用填写 时间在42 oC -40 oC之间填写 入院、转入、分娩、出院 或死亡，每字占一格VerifiedVerified 脉搏与脉搏与 心率不心率不 符符突然突然 发热发热使用使用 呼吸机呼吸机体温不升体温不升PtPt不不 在在皮试阴性用 蓝(黑)钢笔 作“”符 号新入院患 应测体重每日记大便次数 灌肠后用“E”表示 大便失禁用“”表 示根据情况记录 尿量及入量记录大便次数时，“ 0/E ”代表何意思？“ 1 3/2E ”代表何意思？练习：二、医嘱单n医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令， 包括根据病情需要拟订的治疗计划和护理措施 的书面嘱咐。n排列顺序u住院期间排在体温单后，按页数逆向顺序 排列。长期医嘱单在前，临时医嘱单在后 。u出院后排在体温单前面，按页数顺序排列 。长期医嘱单在前，临时医嘱单在后。随 病案存档。护士执行医嘱长期医嘱n有效期在24小时以上，医师注明停止时间后即 失效。n分两种u定期执行长期医嘱：周而复始定期执行u长期备用医嘱（prn医嘱）t有效时间24小时以上t一般两次执行之间有间隔。如，度冷丁50mg im q6h prnt病情需要时才执行t由医师注明停止后方为注销医嘱的分类及有效期临时医嘱（短期医嘱）n有效期在24小时以内n应在短时间内执行，有的需立即执行n一般只执行一次n分两种u指定执行时间的医嘱如，速尿20mg im stu临时备用医嘱（sos医嘱）t12小时内有效（医院如有约定的话， 在规定时间内），一般不超过24ht病情需要时才执行t过期未执行则失效医嘱的分类及有效期n 医嘱内容及起始、停止时间由执业医师书写， 签名后方生效。 n 医嘱需要“取消”由医师注明并签名，执行护 士已签名的，应在医师签名旁边重新签名。 n 应先执行临时医嘱，然后再处理其他医嘱，做 到先急后缓。st医嘱10分钟内执行。 n 长期医嘱由处理医嘱护士分别转抄到执行单上 ，并注明执行时间和签全名。因特殊原因不能 执行，应立即报告医师由医师停止医嘱。 n 皮试结果，应在需皮试药物的右边填写，括号 及阴性符号用蓝（黑）墨水笔，阳性符号用红 墨水笔，同时在体温单上注明。 n 执行口头医嘱的规矩 医嘱处理护士填写护士填写护士填写护士填写医嘱处理张明张明张明 张明张明医嘱处理n护理级别填写在病人一览表和床头卡上 n饮食填写饮食通知单 n转科、迁床医嘱应更改使用中的体温单 、各种记录单及执行单上的床号和科别 n 长期医嘱中注射、输液等内容 转抄至长期医嘱执行单，核对 后由责任护士或当班护士执行医嘱处理3-33 夏秋冬VitC E 50mg8-12-4口服药转抄到口服卡- 8医嘱处理杨荫 杨荫医嘱处理保存1年日期时间时间临时临时 医嘱医生 签签名执执行 时间时间护护士 签签名2003.1.29AM5%GNS 500ml iv gtt 林雨（ ）页姓名 夏秋冬 科 外 病室 3-33 住院号 0126823临时医嘱单张明9AM医嘱处理（ 1 ）页日期内容次数 2003. 1.25%GNS500ml iv gttqd病区 3 病人姓名 夏秋冬 床号 33 住院号 0126823 1 临时医嘱执行单（ 1 ）页执执行时间时间 /执执行 者 9:30AM庞书勤备备注医嘱处理临时医嘱转抄于临时医 嘱执行单。核对后由责 任护士或当班护士执行保存1年日期时间签名姓名： 科室： 床号： 住院号： 护理记录单（ ）页P（问题问题 ）I（措施）O（效果）（ ）页PIO记录单