脊髓损伤的康复评定郑志强 海军总医院治疗康复中心内 容 解剖学复习 概述 临床表现 功能评定损伤程度分级 （ASIA）躯体功能评定心理评定 日常生活活动(ADL)能力预后预测脊柱解剖 脊柱由24个椎骨、1个骶骨 、1个尾骨借韧带、关节盘及 椎间关节连接而成 颈椎7块、胸椎12块、腰椎5 块、 5块骶椎及尾椎3-5块。随 着年龄的增长，5块骶椎融合 成1块骶骨，尾椎也融合成1块 尾骨脊柱解剖v 从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶4个生理弯曲，其 中，v颈曲、腰曲凸向前，胸曲、骶曲凸向后椎间孔 椎动脉胸椎腰椎颈椎脊柱的生理功能和发育v人类直立和行走v保护椎管使脊髓免受损伤v椎体的承重作用,椎体自上而下逐渐增大v椎间盘、小关节、钩椎关节使脊椎具有运动 功能，颈椎运动最大，胸椎最小。脊髓解剖 脊髓是脑干向下延 伸的部分。 上段与延髓在枕 骨大孔处相连。v成人下端形成脊髓圆 锥至第一腰椎的下缘。（ 新生儿平第3腰椎 ）v 占据椎管的2/3，全 长42-45cm脊髓解剖脊髓解剖脊髓解剖 （一）外部结构： 脊髓共31对脊神经（颈8 、胸12 、腰5 、骶5、尾神经1）， 31个节 段 脊髓上端接延髓、下端相当于第 1腰椎下缘水平（脊髓圆锥） 马尾由L2 尾节10对神经根组成后根 前根 传入神经传出神经前正中裂后正中沟前外侧沟脊神经脊神经节前根后根颈膨大 腰骶膨大 终丝 前正中裂 后正中沟 前外侧沟 后外侧沟 后中间沟 脊髓有两个膨大，即脊髓有两个膨大，即颈膨大颈膨大和和腰腰 膨大膨大，分别发出支配，分别发出支配上肢上肢和和下肢下肢的的 神经根，颈膨大相当于神经根，颈膨大相当于C C5 5至至T T2 2水平水平 ，腰膨大相当于，腰膨大相当于L1L1至至S2S2水平水平排便中枢排便中枢第第2 24 4骶节骶节脊髓解剖脊髓解剖（1 1）颈颈 段：段：高颈段：高颈段：颈膨大颈膨大：（2 2）胸胸 段：段： （3 3）腰膨大腰膨大：（4 4）骶骶 段：段：( (腰膨大以下）腰膨大以下）四肢四肢中枢性中枢性瘫痪瘫痪双双上肢弛缓性上肢弛缓性瘫痪瘫痪双双下肢为中枢性下肢为中枢性瘫痪瘫痪双双下肢为中枢性下肢为中枢性瘫痪瘫痪双双下肢为弛缓性下肢为弛缓性瘫痪瘫痪仅出现仅出现鞍区（会阴部）运动鞍区（会阴部）运动、感觉障碍、感觉障碍，肛门和提睾反，肛门和提睾反射消失射消失。不同脊髓节段损害不同脊髓节段损害 的瘫痪临床特点：的瘫痪临床特点：高颈段颈膨大胸段腰段骶段脊髓的内部结构(一)灰质呈连续的“H”形灰质柱。1.中部 灰质连合，内有中央管。2.外侧部 从后向前有三个突起：后角侧角(仅见于T1-L3节段) 前角中间带 前后角之间的部分中央管中间带脊髓解剖脊髓解剖(二)白质位置 围绕灰质周围长的上、下行纤维束 组成短的脊髓固有束前索侧索后索分部主要长的上行纤维束(1)薄束(2)楔束(3)脊髓丘脑侧束 (4)脊髓丘脑前束(5)脊髓小脑前束(6)脊髓小脑后束脊髓的内部结构脊髓的内部结构1） 上行束：v 脊髓丘脑束：传导对侧躯体痛温觉、部分触觉(传导 束型感觉异常)v薄束（T4以下）、楔束（T4以上） : 传导同侧（肌肉、关节、肌腱）深感觉、识别性触觉 2） 下行束：v皮质脊髓束（侧、前束）：终止于同侧前角细胞。肌 肉的随意运动功能 传导功能-上、下行传导路径的中继站 反射功能包括躯体、内脏反射躯体反射：指骨骼肌的反射活动，如牵张反射（膝反射、肱二头肌反射等）、屈曲反射（保护性反射，受刺激肢体回缩等）、浅反射等内脏反射：如竖毛反射、膀胱排尿反射、直肠排便反射等。定 义脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）各种因素导致脊髓的结构/功能受到损害， 出现损伤水平以下的改变 运动障碍 感觉障碍 自主功能障碍原因原因vv外伤性外伤性 - - 交通事故；工业 事故；运动损伤 ；高处坠落；暴 力砸伤；刀伤枪 伤vv非外伤性非外伤性 - - 脊髓炎；肿瘤； 血管破裂；脊髓 前动脉血栓流行病学 男性多见 年龄：1630岁（50%以上） 脊柱最易损伤的部位：下段颈椎：C57；中段胸椎：T47；胸腰段：T10L2 根据外力作用的部位根据外力作用的部位屈曲性损伤屈曲性损伤过伸性损伤过伸性损伤压缩性损伤压缩性损伤旋转性损伤旋转性损伤 损伤程度损伤程度完全性完全性不完全性不完全性马尾马尾 损伤部位（瘫痪类型）损伤部位（瘫痪类型）四肢瘫四肢瘫颈髓（颈髓（58%58%）截瘫截瘫45%45%胸髓（胸髓（35%35%） 腰髓或骶神经根（马尾）（腰髓或骶神经根（马尾）（7%7%）损伤类型 肢体痉挛 大小便控制障碍 性功能障碍 脊髓休克 运动和感觉障碍 体温控制障碍临床表现 损伤程度分级 （ASIA） 躯体功能评定心理评定 日常生活活动(ADL)能力 预后预测脊髓损伤的评定脊髓损伤程度分级2000年美国脊髓损伤学会 （ American Spinal Cord Injury Association，ASIA）几个重要概念 四肢瘫(胸1及以上节段）由于椎管内的脊髓神经组织受损而造成颈段 以下运动和感觉的损害和丧失四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的 功能损害不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神经损伤截瘫（胸1以下节段）脊髓胸段、腰段或骶段(不包括颈段)椎管内 脊髓损伤之后，造成运动和感觉功能的损害 或丧失截瘫时，上肢功能不受累，但根据具体的损 伤水平，躯干、下肢及盆腔脏器可能受累本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶 丛病变或者椎管外周围神经的损伤皮节(dermatome) 每个脊髓节段神经的感觉神经轴 突所支配的相应皮肤区域肌节(myotome) 受每个脊髓节段神经的运动神经 轴突所支配的相 应的一组肌群 v感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低 脊髓节段。v运动平面 指身体两侧具有正常运动功能的最低 脊髓节段。v神经平面运动平面感觉平面神经平面 在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊 髓节段。实际上，大多情况下身体两侧感觉、运动检 查正常的神经节段常常不一致在确定神经平面时，适合用右侧感觉和左侧感觉 及右侧运动和左侧运动平面来区分感觉平面-身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段运动平面-身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段椎骨平面 X线检查发 现损伤最严重的 脊椎节段L2压缩性骨折脊髓节段及其与椎骨的对应关系脊髓各节段位置比相应脊椎为高脊髓各节段位置比相应脊椎为高 颈髓颈髓段较颈椎高段较颈椎高1 1节节椎骨椎骨 上中段胸髓上中段胸髓较相应胸椎高较相应胸椎高2 2节节椎骨椎骨 下胸髓下胸髓较相应胸椎高较相应胸椎高3 3节节椎骨椎骨 腰髓腰髓相当于相当于第第10-1210-12胸椎胸椎水平水平 骶髓骶髓相当于相当于第第1212胸椎和第胸椎和第1 1腰椎腰椎水平水平根据脊椎位置来推断病变脊髓的水平根据脊椎位置来推断病变脊髓的水平不完全性损伤 在神经平面以下包括最低位的骶段(S4 S5)保留部分感觉或运动（骶部感觉包括肛 门粘膜皮肤交界处和肛门深部的感觉骶部运动功能检查: 肛门指检看肛门外括 约肌有无自主收缩）完全性损伤 最低骶段(S4S5)的感觉和运 动功能完全消失部分保留带 只用于完全性损伤，指在神经平面以 下一些皮节和肌节保留部分神经支配。有部分感 觉和运动功能的节段范围称为部分保留带，应按 照身体两侧感觉和运动功能分别记录（例如，如果右侧感觉平面是C5，C5C8存 在部分感觉，那么C8应被记录为右侧感觉部分 保留区）神经根逃逸 是指实际完全性脊髓损伤患者的平 面以上有神经根损伤。在恢复过程中，神经根的 功能逐步恢复，从而造成完全性脊髓损伤患者神 经平面下降，出现“神经再生”的假象。这种现象 的解释称之为“神经根逃逸”。只用于完全性损伤 ，骶部保留（Sacral Sparing）骶部神经传导束幸免损伤，不完全损伤的重要特征由于皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧骶部保留的证明是骶反射的存在骶反射的检查方法和结果反射 检查方法 阳性结果 球海绵体反射 捏龟头/阴蒂 肛门外括约肌收缩 肛黏膜皮肤反射 针刺肛门周围皮肤 同上 肛门反射 手指在肛门内提插 同上 耻骨上轻扣反射 轻扣耻骨上区 同上 肛黏膜皮肤反射的存在表明有感觉残留 肛门反射的存在表明有运动残留 球海绵体反射 的出现代表脊髓休克的消失脊髓休克 定义 脊髓被横断与高级中枢失去联系后，断面以下的脊 髓暂时丧失反射活动，处于无反应状态3 4周 主要表现 在断面以下脊髓所支配的骨骼肌紧张性减退或消失 ，外周血管扩张，血压下降，括约肌功能障碍及发 汗反射消失（表明断面以下躯体和内脏反射均减退 或消失） 休克消失的指征休克消失的指征1 1、出现、出现球海绵体反射球海绵体反射 ，但在正常人中也有，但在正常人中也有15%-15%- 30%30%左右不出现左右不出现2 2、损伤平面以下、损伤平面以下肌肉出现痉挛肌肉出现痉挛球海绵体反射是判断脊髓休克消失的指征之一(另一指征为损 伤水平下的肌肉张力升高和痉挛的出现)需注意正常人有1530不出现该反射。此反射的消失为休克期，反射的再出现表示脊 髓休克的终止。具体检查方法为：用带手套示指插入肛门，另 一手刺激龟头(女性刺激阴蒂)，阳性时手指可 以明显感觉肛门括约肌的收缩。v 神经检查包括感觉和运动两部分v进一步神经检查有必查项目和选择项目必查项目 评定感觉或运动神经平面 ，根据感觉或运动功能的特征评分确定损 伤是否完全选择性项目 不用于评分，但可以对 特定患者的临床表现进行补充 脊髓损伤平面的确定检查身体两侧各自28个皮节的关键感觉点检查身体两侧各自10个肌节的关键肌感觉检查必查项目 身体两侧各自的28个皮节的关键点每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉， 并按