脑卒中的防治与社区管理脑卒中的防治与社区管理仅供医疗专业人士使用 脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中是中国人首要的心血管并发症 脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则 脑卒中的一级预防脑卒中的一级预防 脑卒中的二级预防脑卒中的二级预防 脑卒中患者的血压管理 脑卒中患者的血压管理 社区脑卒中的防治要点社区脑卒中的防治要点 病例讨论病例讨论内内 容容心脑血管疾病是全球的心脑血管疾病是全球的首要首要致死原因致死原因Chronic Diseases and Health Promotion www.who.int/chp/en心血管疾病包括心脏病和脑卒中我国心脑血管死亡构成比超过我国心脑血管死亡构成比超过40%40% 城市城市 县城县城2010年中国卫生统计提要数据中国卫生部：http:/www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/digest2010/index.htm与西方国家相比，与西方国家相比，亚洲高血压患者脑卒中发病率更高亚洲高血压患者脑卒中发病率更高脑卒中 心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.2 4.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美国英格兰欧洲中国中国日本发病率（事件/1000高血压患者）我国脑卒中呈现高发病率和高致残率的特点卫生部心血管病防治研究中心. 中国心血管疾病报告2006我国脑卒中死亡率远高于冠心病我国脑卒中死亡率远高于冠心病150 - 135 - 120 - 105 - 90 -75 - 60 - 45 - 30 - 15 - 0 -标化死亡率（1/10万）1985 1990 1995 2000 2005脑血管 疾病冠心病16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 -0 -风心病 高血压 冠心病 脑血管病 其他标化死亡率（1/10万）中国卒中杂志.2007年第2卷第1期：20-37 脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中是中国人首要的心血管并发症 脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则 脑卒中的一级预防脑卒中的一级预防 脑卒中的二级预防脑卒中的二级预防 脑卒中患者的血压管理 脑卒中患者的血压管理 社区脑卒中的防治要点社区脑卒中的防治要点 病例讨论病例讨论内内 容容脑卒中的分型脑卒中的分型中国全科医生教程：147脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素可可调控的危险因素：调控的危险因素： 高血压高血压 心脏病心脏病 糖尿病糖尿病 血脂异常血脂异常 吸烟吸烟 饮酒饮酒 颈动脉狭窄颈动脉狭窄 肥胖肥胖 其他其他不可不可调控的危险因素：调控的危险因素： 年年龄龄（5555岁后每岁后每1010年危险性增加年危险性增加1 1 倍）倍） 性性别别（男女之比男女之比1.1-1.5:11.1-1.5:1） 种种族族 家族遗传性家族遗传性中国脑血管病防治指南2007：2高血压是我国脑卒中最常见的危险因素高血压是我国脑卒中最常见的危险因素黄久仪等.中国慢性病预防与控制2007年10月第15卷第5期:416-9.脑卒中死亡风险随血压上升迅速升高脑卒中死亡风险随血压上升迅速升高JNC-7JNC-780-8980-89岁岁70-7970-79岁岁脑卒中死亡脑卒中死亡率率收缩压收缩压脑卒中死亡脑卒中死亡率率60-6960-69岁岁50-5950-59岁岁舒张压舒张压收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)INTERSTROKEINTERSTROKE研究：研究：34.6%34.6%的脑卒中归的脑卒中归 因于高血压因于高血压ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.国际脑卒中研究（INTERSTROKE）纳入全球22个国家（包括中国）的3000例初发急性脑卒 中患者和3000例对照受试者高血压增加脑卒中患者死亡风险甚于冠心病高血压增加脑卒中患者死亡风险甚于冠心病J Hypertens. 2009; 27(3): 468475. 高血压增加我国脑卒中的发病风险及直接高血压增加我国脑卒中的发病风险及直接 经济负担均高于冠心病经济负担均高于冠心病中华流行病学杂志.2006;27(9):744-7.脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素- -心心脏病脏病l 各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关l 房颤是脑卒中非常重要的危险因素，每年发生危险为3-5%，占血栓栓塞性卒中的50%l 缺血性卒中约有20%是心源性栓塞l 急性心梗后近期内有0.8%的患者发生脑卒中，6年内发生率为10% 中国脑血管病防治指南2007：5脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素-糖糖尿病尿病l糖尿病为脑卒中的重要危险因素，且常合并高血压和心脏病l糖尿病不仅可以使颅内大、中、小动脉的粥样硬化加重，还 造成小动脉和毛细血管的病变，使血液粘稠度增加、红细胞 变形能力降低，从而使发生脑卒中尤其是缺血性卒中的机会 增加l糖尿病使脑卒中的发生危险增加2.6倍，其中缺血性卒中增 加3.6倍l脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平及控制 程度有关中国脑血管病防治指南2007：5-6l应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率l有3项关于他汀类药物的大规模二级预防研究（北欧的4S、 美国的CARE、澳大利亚的LIPID试验）显示他汀类药物预防 治疗可使缺血性脑卒中发生的危险减少19-31%脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素- -血血脂异常脂异常中国脑血管病防治指南2007：7-8l吸烟是脑卒中的独立危险因素，吸烟者发生缺血性卒中的 相对危险度约为2.5-5.6，其危险度随吸烟量而增加l长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者 增加1.82l酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性l长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗的危险因 素，老年人大量饮酒也是缺血性卒中的危险因素吸烟及饮酒吸烟及饮酒中国脑血管病防治指南2007：8-9l肥胖者缺血性卒中的发生相对危险度为2.2l男性腹部肥胖和女性体重指数（BMI）增高是卒中的一个独 立危险因素脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素- -肥肥胖胖分类体重指数 （kg/m2）相关疾病危险度*腰围（cm）男： (ACEI+CCB B+DD)B+DD) 一项多中心、随机、前瞻、对照试验，纳入了一项多中心、随机、前瞻、对照试验，纳入了1925719257例年龄例年龄40794079岁的伴至少岁的伴至少3 3个其他个其他 心血管危险因素的高血压患者，平均随访心血管危险因素的高血压患者，平均随访5.55.5年年-阻滞剂+利尿剂 （ n=9618）ACEI+CCB （ n=9639）平均差异 = 1.9, P ACEI+DD)(ACEI+CCB ACEI+DD) 一项多中心、随机、双盲研究，纳入了一项多中心、随机、双盲研究，纳入了1150611506例伴心血管高危因素的高血压患者例伴心血管高危因素的高血压患者 主要终点：包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心绞痛住院、复苏主要终点：包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心绞痛住院、复苏 和冠脉重建的心血管复合终点和冠脉重建的心血管复合终点基线时的 达标率37.337.3ACEI / HCTZ N=5733达标率 (%)CCB / ACEI N=571310203040506070809072.475.4随访30个月时： P70%70%）的患者，应酌情考虑行颈动）的患者，应酌情考虑行颈动 脉内膜切除术或血管内介入治疗术脉内膜切除术或血管内介入治疗术脑卒中一级预防中的颈动脉狭窄干预脑卒中一级预防中的颈动脉狭窄干预中国脑血管病防治指南2007：9 脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中是中国人首要的心血管并发症 脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则 脑卒中的一级预防脑卒中的一级预防 脑卒中的二级预防脑卒中的二级预防 脑卒中患者的血压管理 脑卒中患者的血压管理 社区脑卒中的防治要点社区脑卒中的防治要点 病例讨论病例讨论内内 容容l l进行必要的影像学或其他实验室检查，正确评估首次脑卒中的发病机制进行必要的影像学或其他实验室检查，正确评估首次脑卒中的发病机制 、类型及相关危险因素、类型及相关危险因素l l积极控制血压，如可耐受尽量降至积极控制血压，如可耐受尽量降至140/90mmHg140/90mmHg以下以下l l使用抗血小板药物治疗使用抗血小板药物治疗- -阿司匹林阿司匹林50-150mg/d,qd50-150mg/d,qd- -小剂量阿司匹林（小剂量阿司匹林（25mg25mg）加潘丁生缓释剂（）加潘丁生缓释剂（200mg200mg）的复合制剂，）的复合制剂，bidbid- -有条件、高危、不能耐受阿司匹林可选用氯吡格雷，有条件、高危、不能耐受阿司匹林可选用氯吡格雷，75mg/d75mg/dl l确诊为非瓣膜性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，确诊为非瓣膜性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，2-2- 4mg/d,INR4mg/d,INR控制在控制在2.0-3.02.0-3.0之间，如无监测之间，如无监测INRINR条件则改用阿司匹林条件则改用阿司匹林l l积极治疗心脏病积极治疗心脏病l l颈动脉狭窄首选内科保守治疗，必要时考虑外科手术颈动脉狭窄首选内科保守治疗，必要时考虑外科手术l l纠正高半胱氨酸血症纠正高半胱氨酸血症脑卒中二级预防的内容脑卒中二级预防的内容-1-1中国脑血管病防治指南2007：18-21l l积极干预积极干预TIATIA- -TIATIA患者都有发生完全性卒中或二次卒中的危险，且多在初次卒中后患者都有发生完全性卒中或二次卒中的危险，且多在初次卒中后2 2周内周内 发生发生- -寻找并治疗寻找并治疗TIATIA的原因的原因- -在中青年卒中患者中预防第二次更严重的卒中十分重要在中青年卒中患者中预防第二次更严重的卒中十分重要- -积极去除危险因素：高血压、血流动力学异常、吸烟、过量饮酒、高脂血积极去除危险因素：高血压、血流动力学异常、吸烟、过量饮酒、高脂血 症、颈动脉狭窄症、颈动脉狭窄- -一旦出现一旦出现TIATIA，给予积极的抗血小板治疗，给予积极的抗血小板治疗l l定期监测血糖、血脂，采用饮食控制和增加体育锻炼，必定期监测血糖、血脂，采用饮食控制和增加体育锻炼，必 要时药物治疗要时药物治疗l l健康宣教，干预行为学危险因素健康宣教，干预行为学危险因素脑卒中二级预防的内容脑卒中二级预防的内容中国脑血管病防治指南2007：18-21 脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中是中国人首要的心血管并发症 脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则 脑卒中的一级预防脑卒中的一级预防 脑卒中的二级预防脑卒中的二级预防 脑卒中患者的血压管理脑卒中患者的血压管理 社区脑卒中的防治要点社区脑卒中的防治要点 病例讨论病例讨论内内 容容l l积极平稳控制过高的血压积极平稳控制过高的血压l l防止降压过低、过快防止降压过低、过快l l严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中l l降压宜缓慢进行，避免导致脑缺血降压宜缓慢进行，避免导致脑缺血l l个体化治疗个体化治疗l l降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护l l采用长效降压药物，既要有效、持久地降压，又不影响重采用长效降压药