第八章第八章 排排 泄泄第二节第二节 肾小球的滤过肾小球的滤过第三节第三节 肾小管和集合管的重吸收和分泌肾小管和集合管的重吸收和分泌第四节第四节 尿的浓缩和稀释尿的浓缩和稀释第五节第五节 尿生成调节尿生成调节第六节第六节 血浆清除率血浆清除率第七节第七节 尿液及其排放尿液及其排放第一节第一节 肾的结构和血液循环特点肾的结构和血液循环特点学学 习习 目目 标标掌握：排泄概念及途径，肾小球滤过功能及其影响因素，掌握：排泄概念及途径，肾小球滤过功能及其影响因素，肾小管和集合管重吸收的方式、途径及意义肾小管和集合管重吸收的方式、途径及意义 ，正常尿量。，正常尿量。 理解：有效滤过压、肾小球率过滤、影响重吸收的因素、理解：有效滤过压、肾小球率过滤、影响重吸收的因素、 尿生成的调节、排尿反射。尿生成的调节、排尿反射。了解：肾血流量的特点、滤过分数、肾小管及集合小管的了解：肾血流量的特点、滤过分数、肾小管及集合小管的 分泌功能、尿的浓缩和稀释、尿的理化性质。分泌功能、尿的浓缩和稀释、尿的理化性质。排泄排泄: :机体将代谢终产物和进入体内的异物（包 括药物）及过剩物质，经血液循环，由排 泄器官排出体外的过程。 人体的排泄器官及其排泄物人体的排泄器官及其排泄物排 泄 器 官 排 泄 物肾 脏水、尿素、肌酐、盐类、药物、毒物、 色素等CO2、H2O、挥发性药物等肺 脏水、盐类、少量尿素等皮肤及汗腺消 化 道钙、镁、铁、磷等无机盐,胆色素、毒物唾 液 腺重金属、狂犬病毒等 肾是人体的主要排泄器官肾是人体的主要排泄器官肾的功能排泄功能 ：调节功能内分泌功能水 电解质 酸碱平衡 血压内环境相 对稳定肾素 促红细胞生成素 前列腺素 1羟化酶 第一节第一节 肾的结构和血液循环特点肾的结构和血液循环特点 一、肾的结构特点一、肾的结构特点肾 小 体肾小囊远曲小管:汇入集合管肾小球肾 小 管近端小管细段远端小管袢升细段 袢升粗段袢降粗段近曲小管:延续于肾小囊袢降细段髓袢肾 单 位入球小动脉出球小动脉 肾小球肾小囊远曲小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢升支粗段髓袢降支细段髓袢升支细段肾单位分类:依据分布部位不同可分为两类 两种肾单位比较皮质肾单位近髓肾单位分 布 数 量 肾小体体积 出入球小 动脉口径 袢长度出球小动 脉分支 球旁器肾皮质的外层和中层形成肾小管周围的毛细血管 网还形成U形的直小血管形成毛细血管网分布于 该肾单位的肾小管周围 几乎没有有,肾素含量多短,仅达外髓层长,可达内髓层A入 A出 21A入 A出较小较大多(85-90%)少(10-15%)肾皮质的近髓层功 能泌尿、分泌肾素 浓缩和稀释尿液球 旁 器球旁细胞:入球小动脉中膜层肌上皮样细胞，内含分泌颗粒颗粒中有大量肾素致密斑:远曲小管起始部位,感受小管液流量钠离子浓度球外系膜细胞二二 肾的血液循环特点肾的血液循环特点肾的血液循环特征流量大血液分布不匀 ：流量心输出1/41/5 ； 皮质外髓内=10.250.06两套毛细血管 网血压差异大:肾小球毛细血管网高利于滤过； 肾小管毛细血管网低利于重吸收。肾血流量的调节肾脏血流自身调节: 肾血流量不依赖 神经和体液因素 的作用,一定血 压变化范围内 (80-180mmHg) 保持相对稳定。肾脏血流自身调节机制： 肌源学说 管-球反馈N-体液调节：自身调自身调节：节：肌源学说： 当A压A管壁平滑肌紧张性而收缩血流阻 力肾血流量保持稳定；管-球反馈：当肾血流量和肾小球滤过率致密斑感受到远曲 小管液Na+Cl-致密斑将此信息反馈至肾小 球肾血流量和肾小球滤过率恢复。N-N-体液调节体液调节：应急时交感N兴奋 肾血管收缩 肾血流；应急时NE、E、vasopressin、Angiotensin分肾血管收缩 肾血流量。尿的生成过程：尿的生成过程：肾 单 位肾 小 体肾小囊:肾小囊腔 远曲小管肾小球肾 小 管近端 小管细段近端 小管袢升支细段袢升支粗段袢降支粗段近曲小管袢降支细段汇入集合管滤过原尿吸收与分泌吸收吸收吸收吸收吸收与分泌浓缩或稀释吸收与分泌终尿终尿血液血液入球小动脉第二节 肾小球的滤过功能滤过： 当血液流经 肾小球时血 浆中的水和 小分子的溶 质在有效率 过压的驱动 下经滤过膜 虑入到肾小 囊腔的过程 ， 滤过的实验证据:肾小囊微穿刺 抽取液体分析发 现,除蛋白质外， 所含的成分及其 浓度与血浆基本 一致,而且渗透压 和pH值也与血浆 近似。 原尿 = 血 浆的超滤液 。血浆、原尿和终尿主要成分比较(g/L)成 分 血浆 原尿 终尿 浓缩倍数水 900 980 960 1.1 蛋白质 80 微量 0 - 葡萄糖 1 1 0 -Na+ 3.3 3.3 3.5 1.1Cl- 3.7 3.7 6.0 1.6K+ 0.2 0.2 1.5 7.5尿酸 0.02 0.02 0.5 25.0尿素 0.3 0.3 20.0 67.0肌酐 0.01 0.01 1.5 150.0氨 0.001 0.001 0.4 400.0一、滤过膜及其通透性滤过膜是滤过的结构基础由三层结构组成 内层肾小球毛细血管内皮细胞层 中层基膜层 外层肾小囊脏层上皮细胞层 由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成机械屏障：原尿成分由各层含有带负电荷的糖蛋白构成静电屏障：二、有效滤过压有效滤过压=毛细血管压-（血浆胶体渗透压+囊内压）入球端有效滤过压=6.0 (2.67+1.33) =2.0kPa(15mmHg)0有滤液生成出球端有效滤过压=6.0 (4.67+1.33)= 0kPa(0mmHg)0无滤液生成特点：特点：尽管肾小球毛细血管全长都有滤过的功能，但并非全长都 具有滤液生成，只有有效滤过压为零之前的一段毛细血管才有滤 液生成。生成滤液的毛细血管长度取决与有效滤过压下降的速度 及肾血浆流量大小。 肾小球滤过功能的度量指标 1.滤过率（glomerular filtration rate,GFR) 概念：单位时间内两肾生成的超滤液量。 GFR两肾原尿量 ml/min/1.73m2125ml/min/1.73m2= 180L/d/1.73m2测定方法：用测定菊糖的血浆清除率代表GFR。 2.滤过分数(glomerular filtration fraction GFF) 概念：GFR与每分钟肾血浆流量的百分比。 GFF GFR肾血浆流量100 125660 100 19 三、影响滤过的因素 1.滤过膜通透性面积:机械屏障作用血尿（如：肾炎时因免疫反应蛋白分解酶的释放导致滤过膜孔、裂增大）静电屏障作用蛋白尿（如：肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失）正常时肾小球都活动滤过面积=1.5m2急性肾炎毛细血管腔狭窄或阻塞滤过面积GFR尿量2.有效滤过压构成决定滤过的因素，也是影响滤过的因素构成因素中的任一因素发生变化,均会影响GFR。2.有效滤过压肾小球 Cap.血压血浆胶体 渗透压 囊内压=有效 滤过压 GFR 尿量如：结石、肿瘤如：快速大量输液血浆胶体渗透压如：大失血肾血流量 3.肾小球血浆流量由图可见：三条曲线分别代表不 同肾小球血浆流量(RPF)时血浆胶体 渗透压(COP)上升的斜率。 曲线A: RPF COP速快 曲线C: RPF COP速慢 曲线B:正常RPF时COP速由图可见：沿着毛细血管 全长，随着水和溶质的滤出， 胶体渗透压渐有效滤过压 渐(=0时称滤过平衡)滤过 平衡的位置决定着毛细血管滤 过的长度。 结论： RPF快COP速慢滤过平衡位 置近出球A端GFR；反之则GFR。 小结：影响滤过的因素小结：影响滤过的因素影响因素滤过率（快速大量输液）滤过膜滤过率的变化滤过膜的孔径滤过率（血尿） 滤过膜带负电荷滤过率（蛋白尿） 滤过膜面积滤过率（肾炎） 有效滤过压毛细血管血压滤过率（大失血）血浆胶体渗透压囊内压滤过率（结石、肿瘤）肾小球血浆流量滤过率（中毒性休克）第三节 肾小管与集合管的物质转运功能重吸收:指小管上皮细胞将原尿中某些成分重新摄回血液的过程。分 泌:指小管上皮细胞将自身代谢产物或血液中的某种成分排入管腔的过程。比较上表原尿与 终尿中成分的质 和量可见：*蛋白质、葡 萄糖原尿中有 终尿中无(=重吸 收)；*肌酐、氨原 尿中微量终尿 中大量(=分泌) 。 *原尿量=125ml/min6024=180L/d *终尿量=1-2L/d(=重吸收)比较原尿与终尿量 ：血浆、原尿和终尿主要成分比较(g/L)成 分 血浆 原尿 终尿 浓缩倍数水 900 980 960 1.1 蛋白质 80 微量 0 - 葡萄糖 1 1 0 -Na+ 3.3 3.3 3.5 1.1Cl- 3.7 3.7 6.0 1.6K+ 0.2 0.2 1.5 7.5尿酸 0.02 0.02 0.5 25.0尿素 0.3 0.3 20.0 67.0肌酐 0.01 0.01 1.5 150.0氨 0.001 0.001 0.4 400.0重吸收的部位和方式 被动：渗透作用易化扩散主动：(原发主动、继发主动)泵协同转运决定重吸收的两个因素：动力与通透性吸收途径吸收途径ATPATPATP上皮细胞毛细血管组织液 小管液1.1.跨上皮细胞途径跨上皮细胞途径2.2.细胞旁途径细胞旁途径特点:血压较低 ;血浆胶体渗透 压较高;管壁通 透性较高毛细血管等渗小管液皮质组织液 (等渗)上皮细胞近曲小管:重吸收： HCO3+、 K+ Na+、CL- 、 H2O 、GS、 Aa 分泌：H +ATPATP溶质吸收使组 织液渗透压升 高水渗透吸收 进入组织间。等渗重吸收也称必须重吸收不受水盐平衡调节上皮细胞对水有较高通透性Na+Na+Na+Na+K+K+K+K+Na+Na+H +CO2H2CO3CAH +H2CO3H2O + CO2 前段吸收 HCO3+比 CL-快因为 CO2脂溶。 故后段CL- 浓度较高HCO3+Na HCO3+CL- NaCLCL- +NaCLGS、Aa （继发） 只有此段有吸收 糖的能力但有一 定限度。用血糖 浓度来衡量。即 肾糖阈 GS、AaGS、Aa组织液静水压 由于小管液重 吸收使升高组 织液回流.Na HCO3NaCLGS、AaH2OH2OH2O溶质吸收使小管 液渗透压降低。渗透K+属于主动吸收机制不明+ HCO3+HCO3+ H2ONa HCO3+特点:血压升高 ;血浆胶体渗透 压降低;管壁通 透性较高毛细血管等渗小管液髓质组织液 (高渗)髓袢降支细段:髓袢升支细段:高渗小管液髓袢升支粗段对水有高度通透性 NaCL无通透性上皮细胞上有许多水 通道,故此段小管可 以渗透的形式重吸收 20的水.H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O重吸收水渗 透压降低渗透H2OATPATP上皮细胞Na+Na+Na+Na+Na+K+K+K+K+K+Na+K+2CL- K+CL-CL-Na+2CL-+NaCL渗透压升高Na+H +H +CL-CL-重吸收:20的 N