131I治疗甲亢的几个问题上海交通大学医学院附属新化医院核医学科王辉*1概述n1942年，Hamiltonn目前治疗甲亢已超过200万n扩大了131I治疗良性甲状腺 病Date2放射性131I治疗甲亢（RAI）n甲状腺摄取131I以后,主要受到 其衰变过程中射线的集中照射 ,功能亢进的甲状腺组织遭到破 坏,甲状腺功能高亢状态逐渐恢 复正常.n价廉，高效，易行，安全  n一次治疗治愈率 Date3131I生物学效应的特点n人体一次全身照射小于50cGy时，一般没 有临床效应，受照者没有症状。n131I主要蓄积在甲状腺内，其余多在48小 时内排出。因此，治疗剂量131I对其他脏 器的影响很小。n10mCi131I给吸碘率为25%的成人，吸收剂 量为13000cGy，而全身吸收剂量为7.1cGy 。n性腺的总吸收剂量小于3cGy,它的遗传损 害的危险度为4.8/10万活胎。这比自发性 畸形危险度0.8%小2个数量级以上。Date4影响131I甲亢治疗的因素n(131)I 摄取率n甲状腺的大小 n 有效半衰期 n射线敏感性n的影响n病程时间 Date5区域选择的差异Date6治疗的选择n治疗选择：不同地区不同医生之间依据其习惯和经验 有其不同的选择。在美国常选用RAI，而在欧洲首选 ATD。在我国，选择RAI的患者逐年增加。向左走？向右走？RAIATDDate7一如何选择131I治疗甲亢问题n初发甲亢选择ATDnATD和外科治疗后复发选择131In目前越来越多国家首选131I治疗甲 亢n病人年龄,性别,甲亢及突眼程度,是 否伴有其他疾病(心脏及肾脏疾病), 近期是否接受过非放射性碘(如造影 剂或胺碘酮Date8如何选择131I治疗甲亢n儿童甲亢过去多采用ATD和外科治疗,但 长期有ATD使儿童易发生药物反应,难以 恢复n目前多采用131I治疗n1.116例20岁一下甲亢病人131I治疗随访 36年,未发现异常,如癌发生率,子女先天异 常等n2. 80例儿童甲亢ATD无效接受 131I 治疗 n治疗后随访 1, 3, 6 和 12 月n65例治愈,15例好转,随访4年,12例甲减 Date9如何选择131I治疗甲亢n亚临床甲亢治疗问题:nSurks等报道：持续TSH<0.1mu/l, 尤其是伴有心脏病或甲状腺疾病nFaber等发现亚临床甲亢已绝经的 妇女，用131I治疗后骨丢失减少n但大量研究仍需进行 n大部分是功能自主性甲状腺结节的 老年病人,可以选择131I治疗Date10如何选择131I治疗甲亢n孕妇和哺乳期妇女n禁用n131I治疗后,女性6个月,男性4个月可 以生育Date11二131I治疗甲亢的策略问题n1.治疗人员的资质n2.剂量n最小剂量,最大疗效n固定剂量n个体剂量n低剂量n中高剂量较低剂量多5-10%失败率Date12剂量计算n甲状腺的估重X(60-120Ci)n-X100%n           24摄碘率n研究证实无论剂量大小，治疗后 年，发生甲减 ；n发生辐射甲状腺炎；n一过性颈部肿胀，恶心，呕吐；加 重突眼 ；心脏病或老人治疗前用 Date13131I与ATD联合治疗n1.单纯的亚临床甲亢和中度甲亢可 仅用131I治疗n2.严重甲亢可先用ATD治疗,降低甲 亢危相n3.ATD可减低131I疗效nPTU可明显降低131I疗效,他巴唑无 明显抑制作用,PTU停2个月,他巴唑 停24小时;心得安无影响Date14PTU治疗对131I疗效的影响Date15MMI治疗对131I疗效的影响Date16赛治不影响131I治疗的效果Date17131I与ATD联合治疗n甲亢在131I治疗前经外科手术或 PTU治疗，将影响131I治疗效果， 降低甲亢131I的治愈率 n服用131I后合并PTU治疗不会影响 131I的疗效 Date18RAI前进行ATD预治疗n抗甲药物预治疗可以耗竭腺体内储存 的激素，因为抗甲药物可以阻断合成 ，而不影响激素的释放。 nRAI治疗前使用抗甲药物治疗可以提 供保护作用，避免放射性碘治疗后甲 状腺激素释放入血、继发的滤泡细胞 破坏和胶质细胞进入血循环。摘自:西氏内科学 7110Date19131I与碳酸锂联合治疗甲亢n碳酸锂作用：n促进131I积聚n延缓131I排泄n抑制甲状腺激素的释放n优点:n减少辐射剂量n减轻经济负担n降低副作用Date20碳酸锂的作用n意大利学者报道口服碳酸锂900mg/ 天，共天，可提高131I甲亢治愈 率11%,更快控制甲亢n而印度学者报道碳酸锂无助于131I 甲亢治疗Date21三适应症问题n我国的适应症n25岁以上的Graves病n甲亢ATD治疗失败或过敏n甲亢手术后复发n甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的 心脏病n甲亢伴白细胞、血小板、或全血细 胞减少n甲亢伴肝肾功能损害Date22适应症问题n相对适应症n青少年和儿童甲亢用ATD治疗失败 或过敏n内分泌性突眼n非毒性结节性/弥漫性甲状腺肿Date23适应症问题n禁忌症n妊娠和哺乳Date24131I治疗甲亢的适用范围扩大？ n20世纪50年代对131I治疗甲亢的适用范围有较多 限制。认为年龄小于25岁者；有严重肝肾疾病者 ；周围血液白细胞小于3.0109/L者；重度甲亢等 均不适用131I治疗。还认为，对重度甲亢和甲亢心 脏病人要先用ATD使甲状腺功能正常后才可用131I 治疗，以免131I引起放射性甲状腺炎，过多的T4 进入血液导致甲亢症状加重，甚至引起甲亢危象。 国内外的一些文献近年还沿用这种观点（9，10） ， Date25四甲亢治疗的评估n甲亢伴肝功能受损患者n研究结果证明所有患者在经 131 碘治疗6个月以 后，92.8%的患者肝功能指标恢复到正常范围， 另外7.2%的患者肝功能指标虽仍高于正常值范 围，但仍有明显改善，且与治疗前比较差异有显 著性，最重要的是没有一例患者 131 碘治疗后 有肝功能受损进一步加剧的现象，甲状腺功能状 态与肝功能改善之间有密切关系。 Date26甲亢治疗的评估n甲亢伴肝功能受损患者n在 131 碘治疗后，患者体内甲状腺激素水平逐 渐恢复正常或明显降低，终止或减少了甲状腺 激素对肝脏的直接损害，降低了高代谢，减轻 了肝脏的负担，使肝脏功能逐渐恢复和改善 Date27甲亢治疗的评估n131I治疗甲亢致癌评估n131I治疗甲亢和甲状腺癌、白血病 的关系  20万例，2例甲状腺癌；5例白血病 分别低于普通人群发病率3.9/10万 和2.8-3.9/10万Date28131I治疗甲亢甲状腺癌和白血病发生率增高? n美国甲亢随访研究协作组于1968年、1974年和1998年发表 3次随访结果。通过对1946年至1964年用131I治疗的23  000名甲亢病人的调查，证明在这些病人中甲状腺癌和白血 病等癌症的发生率均未增高。n瑞典等国的专家报告对接受过131I诊断或治疗的46 988名 病人的调查结果，这些病人的骨髓由131I所致的平均吸收 剂量为14mGy，没有发现白血病发生率增加。n我国用131I治疗甲亢已超过20万例，迄今只报告2例甲状腺 癌和5例白血病，分别低于普通人群的发病率3.9/10万和 2.983.90/10万。Date29甲亢治疗的评估n131I治疗对青少年安全性n国外资料n131I治疗青少年甲亢安全有效遗传损害-国外从1964年开始报道131I 治疗青少年甲亢的远期结果；1998年 Rivkess等综述儿童甲亢的131I治疗。 结论：他们中癌症发病率无显著增高；他 们的后代中先天性畸形发病率和普通人群 无显著差别。Date30甲亢治疗的评估n131I治疗对青少年安全性n国内资料:n107名19-25岁甲亢病人用131I治疗 后随访2-22年，共有子女83人，生 长发育均良好。n131I治疗甲亢的年龄限制已放宽Date31甲亢治疗的评估n1998年，Rivkess等综述儿童甲亢的131I治疗问题，比较了 抗甲状腺药（ATD）、手术和131I治疗效果后，特别强调 131I治疗甲亢患儿安全有效，不仅他们中的癌症发病率没有 增高，他们的后代中先天畸形的发病率与普通人群相比较差 异也没有显著性（3）。钟尚炎等报告对107名1925岁甲亢 病人用131I治疗后随访720年，共顺产50胎，正常49胎， 尿道下裂畸形1胎。广西19861987年59所医院出生55 500 胎儿，缺陷儿1.296%。作者的资料说明，131I治疗后病人 的生长发育能力和后代发育均在正常范围（5）。n 131I治疗儿童和青年甲亢，没有影响生育能力，也未增加 遗传损害发生率。因此，131I治疗甲亢的年龄限制已经放宽 。Date32甲亢治疗的评估n引起放射性甲状腺炎n引起放射性甲状腺炎的愈值剂量为 20000cGy，超过此量约有5%发生甲 状腺炎。n每增加10000cGy，甲状腺炎增加5%n目前国内剂量不会超过20000cGy， 不会引起甲亢危象。Date33甲亢治疗的评估n国内情况n131I治疗重度甲亢、甲状腺肿大80 克以上甲亢、甲亢心脏病、甲亢并 白血胞血小板减少、原发性血小板 减少性紫癜、血丙氨酸转换酶升高 、黄疸、肝硬化脾功能亢进全血细 胞减少、红斑狼疮性肾炎、侵润性 肺结核、1型糖尿病等，都安全有效 。而且不需要一定先用ATD准备Date34五131I治疗良性甲状腺疾病（BTD）问题n1 131I治疗功能自主性甲状腺 结节（AFTN）n2 131I治疗毒性多结节性甲状 腺肿n3 131I治疗非多毒性结节性甲 状腺肿（NTNG）Date35131I治疗功能自主性甲状腺结节（AFTN）n131I治疗AFTN合并甲亢的效果好尤其是甲状腺其余部位被完全抑制；可收 到既治疗AFTN，又不引起甲减的效果。 1293例，随访0.5-20年，治愈率89.8%， 复发10.2%，甲减11.7%n对于不伴有甲亢的AFTN，由于压迫症状 ，美容以及伴亚临床甲亢的AFTN也可用 131I治疗。3个月内结节缩小35%，2年后 缩小45%（22） Date36131I治疗功能自主性甲状腺结节（AFTN）nFerrari等综合19902005年18篇报告131I治 疗AFTN共1 293随例的随访结果，随访时间 0.520年，治愈率89.8%，复发或需再次 131I治疗者平均占10.2%，甲减平均11.7% （20）。nNygaard等对62例单个毒性AFTN用131I治 疗后平均随访60个月（12168个月）， 131I治疗后3个月内治愈75%，甲状腺体积 缩小35%，2年后缩小45%，平均5年随访期 内发生甲减者8%（21）。Date37131I治疗毒性多结节性甲状腺肿n131I剂量100-150Ci/gn80%-100%病人甲亢治愈，甲亢并 发心脏病可随之消失n1-2年内甲状腺体积缩小一半n引起甲减较少Date38131I治疗非多毒性结节性甲状腺肿（NTNG）nNTNG是缺碘地区老年人中常见的 甲状腺病n用甲状腺素或手术治疗，但疗效不 确切，有风险，复发率高n131I治疗后3个月甲状腺体积缩小，1 年内平均缩小40%，2年后缩小50- 60%Date39131I治疗非毒性结节性甲状腺肿（NTNG） n 国外由1964年开始报告用131I治 疗本病的结果，80和90年代有关 文献增多。目前西欧一些国家的 医生对大多数非毒性多结节性甲 状腺肿病人均用131I治疗。Date40131I治疗非毒性结节性甲状腺肿（NTNG）n通过每克给131I 3.705.55MBq（ 100150Ci）。 n绝大多数病人因甲状腺引起的压迫症状减 轻。131I治疗巨大甲状腺伴胸骨后甲状腺 肿也有效。131I治疗后1个月内约有3%发 生放射性甲状腺炎，用水杨酸盐或肾上腺 皮质激素易于控制。n有一个报告指出，191名病人中9名（5% ）发生甲亢样症状，5年后甲减（包括亚 临床甲减）发生率约