地區醫院感染症的處理 及 抗生素的使用許清曉醫師阮綜合醫院 顧問高雄醫學大學內科臨床教授衛生署及感管學會感染控制雜誌總編輯Clement C.S. Hsu, MD. FACP, FIDSANorthwestern U. Med. Sch., ID Section, (1972-1990)看到病人時立即考慮： 有沒有急性或慢性的感染症？ (尤其有發燒的病人) (其他原因：腫瘤、自體免疫疾病、外傷、或血管栓 塞而組織破壞） 如果是感染症，是急性到什麼程度？ 如果是感染症，是細菌性？病毒性？ 要看發燒（有uremia？）； 如果是細菌性，是化膿性、亦或非化膿性？ 要看白血球變化（酗酒？）； 要看呼吸、脈搏、意識狀態的變化、有無寒戰 、胸部X光、尿液檢查、血中白血球之left shift、 皮膚變化。 非化膿性細菌感染 ： 如TB、syphilis、Mycoplasma、Chlamydia、Rickettsia、Leptospira、等。（可用anti-TB drugs；tetracycline; penicillin for leptospirosis.） 病毒性感染 ： 則考慮是否有藥物治療的？(如：herpes simplex、varcella-zoster、RSV、CMV、HIV、influenza等）；接觸者是否有疫苗等預防措施？化膿性細菌感染 這類細菌感染較為急性，有可能很快就會成為重症 、或甚至致命。 常見的細菌不下二、三十種。 有用的抗生素也有數十種，且各有不同的抗菌效果 。 如何簡化這些複雜的資料，讓醫師們更容易地選用 適當的抗生素治療感染症，是抗生素教學上非常重要 的基本思考方向。 經驗性治療前醫師手中的，可用以猜測可能病原 的資料非常有限!抗生素之經驗性選擇，應該取決於 ： （可用以猜測可能病原的資料）可能感染的部位； 革蘭染色的結果； 病人的年齡； 是社區感染亦或院內感染； 病情是否危急； 病人是否有嚴重的原在性疾病(underlying diseases、associated conditions)； 當地抗藥菌之流行狀況； 此病患最近使用過的抗生素。抗生素經驗性療法(Empirical therapy) 感染症臨床處理最特殊的地方！剛開始治療時，絕大部分的感染症治療都是以empirical therapy 進行。給抗生素之前都必須先做細菌培養及徹底的history taking，以找出病源菌。不過，能培養出細菌的情況不到 50% (包括痰液、表面傷口) 。有細菌培養出來不一定代表它就是病原！In vitro 藥敏性 及 in vivo 療效也不一定相符合感染症最特殊的地方！感染症病患之處理，大多數完全靠醫師的學識、 經驗、病人安全第一的態度，臨床判斷用藥，又得 看治療結果才知道用藥正確！判斷療效也不能全靠fever curve ，常要靠緊密 的臨床追蹤檢驗及觀察。需要適時的檢驗結果（例如：WBC、differential count、CRP），以幫助臨床判斷。感染症病患之處理，不確定性最為明顯！感染專科醫師的用藥判斷應該尊重。抗生素的使用： 視病如親、安全第一。需用才用、該用就用；感染症死亡病例，如生前未曾用上有效的藥物，應該嚴格地檢討鑑別診斷、選藥為何有疏失！區別重症及非重症很重要！健保局規定可以使用價格昂貴、廣效的管 制抗生素的情況 (幾乎就是相當於重症 的定義) 依據細菌培養及藥敏測試結果。 嚴重敗毒症(sepsis)有意識障礙休克。 中樞神經感染。 使用呼吸器。 接受抗癌化學療法放射線療法。 白血球1,000/mm3或多核白血球500/mm3。 脾臟切除病患有不明熱。 患疑似感染之早產兒及新生兒（出生二個月以內者）。健保局規定： 可以使用價格昂貴、廣效的管制抗生素的情 況 合併其他嚴重疾病。 嚴重院內感染(肺炎需X光查証)。 在其他醫院治療因感染症轉診者。 有傷口污染臟器穿孔明顯感染病灶。 使用第一線抗生素超過兩三日臨床上明顯地無效或有惡化。 嬰幼兒(出生二個月以上至滿五歲）患疑似感染症使用第一線抗生素超過數日臨床上明顯地無效或有惡化。 感染專科醫師認為需要。Gert Hoeffken, Universitat Dresden, Dresden, GermanyGeorge Karam, Louisiana State University Medical School, New Orleans, LAMarin Kollef, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO Carlos Luna, University of Buenos Aires, Argentina Michael Niederman, Winthrop University Hospital, Mineola, NY David Paterson, University of Pittsburgh Medical School, PAJordi Rello, University Hospital Joan XXIII, Tarragona, SpainJean-Louis Trouillet, Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE, Paris, FranceGetting It Right From Start To Finish: The Role of DE-ESCALATION THERAPY Consensus IIInitial “Inadequate Therapy” In Critically Ill Patients with Serious Infections Myth There is time to start with one therapy and then escalate later, if needed. Fact Inadequate initial antimicrobial therapy increases mortality. Changing from inadequate to appropriate therapy may not decrease mortality. Initially delayed appropriate antibiotic therapy (IDAAT) is inadequate therapy.Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155. Iregui M et al. Chest 2002;122:262-268.DE-ESCALATION THERAPY 降階式抗生素療法Stage 1 Administering the broadest-spectrum antibiotic therapy to improve outcomes (decrease mortality, prevent organ dysfunction, and decrease length of stay) Stage 2 Focusing on de-escalating as a means to minimize resistance and improve cost- effectivenessInitial Appropriate Therapy Empiric broad-spectrum therapy initiated at the first suspicion of serious infection. Selection of antibiotic to ensure adequate coverage of all likely pathogens.Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.Mortality Associated With Initial Inadequate Therapy In Critically Ill Patients With Serious Infections in the ICU0%20%40%60%80%100 %Luna, 1997Ibrahim, 2000Kollef, 1998Kollef, 1999Rello, 1997Alvarez-Lerma,1996Initial appropriate therapyInitial inadequate therapy*Mortality refers to crude or infection-related mortality Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118L146-155. Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474 Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.Mortality*降階式抗生素療法會增加抗藥 菌？ 還不一定！ WHO：“The most effective strategy against antimicrobial resistance is to get the job done right the first time - to unequivocally destroy microbes - thereby defeating resistance before it starts.“ 台灣昇階式療法四十年，抗藥菌之比例是領先各國！ 有一ICU，AB菌自22病人分離出來，分析結果，都是同一株！表示基本感控作業非常的重要，可能更重要！降階式抗生素療法 會大量增加醫療費用? 還說不定！ 還需要調查！ 降階式療法在重症病患，可以立即改善病情，從 ICU 轉入普通病房，因而減少其醫療費用！ 較快的治癒感染，可以減少住院期間！ 學會降階，也可以壓低醫療費用的增加！ 台灣260個一般感染病例中至少有32例(12.6% )，因選藥錯誤，拖延治癒期間(至少5-7天)；ICU病患會拖延更久，而浪費更多的費用！ Appropriate use of antibiotics can be defined as “the cost-effective use of antimicrobials which maximises clinical therapeutic effect, while minimising both drug related toxicity and development of antimicrobial resistance.“ (WHO 2000) “The most effective strategy against antimicrobial resistance is to get the job done right the first time - to unequivocally destroy microbes - thereby defeating resistanc