心脏瓣膜病 （Valvular heart disease)刘金来中山大学附属第三医院心内科1定义各种原因（包括 炎症、粘液样变性、 退行性改变、先天性 畸形、缺血性坏死、 创伤等）引起的单个 或多个瓣膜的功能或 结构异常（包括瓣叶 、瓣环、腱索或乳头 肌） ，导致瓣膜口狭 窄和/或关闭不全。瓣膜结构2病因一、风湿性 最常见，约80%发病年龄男性反复风湿热引起二、非风湿性1. 先天畸形2. 变性钙化：老人多见，有增加趋势3. 创伤、缺血坏死等3流行病学一、风湿热国内：发病率：3264/10万“八五”全国调查： 20/10万番禺： 20/10万四川农村： 62/10万美国：初发风湿热： 0.5/10万二、风心病国内：患病率1.99美国：患病率0.05 4风湿性瓣膜病的瓣膜受累率临床 解剖 二尖瓣 95%98% 100% 主动脉瓣 20%35% 48.5% 三尖瓣 5% 12.5% 肺动脉瓣 8cm2 二尖瓣脱垂：瓣叶收缩期凸入左房M超呈“吊床样”波形腱索断裂：呈连枷样改变 （二）心电图：窦性心动过速、 LA、LV增大 （三）胸部X线：急性；慢性 （四）放射性核素心室造影 （五）左心室造影34二尖瓣关闭不全四腔心切面3536五、诊断和鉴别（一）诊断1. 二尖瓣区典型收缩期杂音2. 左房左室扩大（慢性）3. 结合临床（如起病缓急、年龄、左房增大与否）以确定病因 4. 超声心动图确诊37五、诊断和鉴别（二）鉴别诊断心尖区收缩期杂音鉴别：1. 三尖瓣关闭不全不向腋下传导；吸气时 ；颈V搏动2. 室间隔缺损3. 主、肺动脉瓣狭窄38六、并发症（一）慢性与二窄相似，较迟出现二尖瓣脱垂者尚有猝死（二）急性较快出现左心衰39七、治疗l内科治疗 避免过劳和紧张，预防感染预防溶血性链球菌感染、感染性心内膜炎 血管扩张剂：常用ACEI急性MI，术前用硝普钠和主A内气囊反搏 利尿剂 洋地黄类 抗凝l外科治疗 瓣膜置换术和修补术40八、预后慢性关闭不全代偿期长，可达20年，一旦失代偿，急剧变化，死亡率高急性者多早死于左心衰41主动脉瓣关闭不全（Aortic incompetence, AI）42一、病因和病理（一）慢性1. 瓣膜损害：风心病：最常见感染性心内膜炎 先天性畸形：二叶主动脉瓣室间隔缺损伴一叶瓣脱垂 主动脉瓣脱垂：瓣叶粘液样变性强直性脊柱炎2. 升主动脉扩张（根部）：梅毒性主动脉炎、Marfan综合征、升主动脉粥样硬化43一、病因和病理（二）急性1. 瓣膜损害：感染性心内膜炎主动脉瓣术后裂开外伤2. 升主动脉急性扩张：升主动脉夹层分离Marfan综合征、升主动脉粥样硬化44二、病理生理(DM) 舒张期血液返流到左心室 LVEDV LVEDP 舒张压脉压左室肥大 LA压肺毛压 肺静脉压肺水肿（左心衰）周围血管征： 水冲脉 毛细血管搏动征 枪击音 Duroziez征 De-Musset征45三、临床表现（一）症状1. 胸痛（心绞痛60%） 2. 心悸、气促3. 其他：头颈部强烈搏动感，头晕或眩晕4. 晚期左心功能不全46三、临床表现（二）体征1. 心尖搏动左下移位，呈抬举样搏动，靴型心2. 主动脉瓣区舒张期杂音3. Austin Flint杂音4. 周围血管征（慢性）：水冲脉、毛细血管搏动征枪击音、Duroziez征De-Musset征5. 急性者脉压常不大47四、辅助检查（一）超声心动图确诊和判断病因，判断返流程度 4849四、辅助检查（二）心电图 （三）胸部X线慢性：主动脉型心急性：心界正常或肺淤血（四）放射性核素心室造影 （五）主动脉造影 （六）核磁共振显像50五、诊断和鉴别1. 主动脉瓣区典型舒张期杂音伴周围血管征 2. 超声心动图多谱勒超声意义大 3. 应与Graham Steell杂音鉴别51六、并发症（一）感染性心内膜炎较常见 （二）心力衰竭 （三）心律失常：室性七、预后七、预后取决于病因、返流程度、并发症52八、治疗l内科治疗 避免过劳和紧张，预防感染预防链球菌感染、感染性心内膜炎 血管扩张剂 利尿剂 洋地黄类 抗凝l外科治疗（换瓣、修补、主动脉根部置换）53主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis, AS）54一、病因和病理（一）风心病： 无单纯性瓣膜炎后粘连，瓣口开放受限主动脉瓣狭窄55一、病因和病理（二）先天性畸形：瓣膜发育不全，二叶瓣占半数，继发增厚、钙化常见原因（三）老年人退行性主动脉瓣钙化常见于65岁老年人常伴二尖瓣环钙化56二、病理生理瓣口狭窄 左室收缩加强 阻力 提高跨瓣压力阶差LVEDP 左室肥大，LA代偿收缩维持正常心搏量 瓣口面积降至正常1/4心输出量心肌缺氧症心肌耗氧心肌供氧57三、临床表现（一）症状1. 呼吸困难 劳累性呼吸困难 2. 心绞痛 60% 3. 晕厥或黑蒙：见于1/3的有症状者，多发生于直立、运动中或运动后即刻4. 其他：急性肺水肿、猝死58三、临床表现（二）体征1. 心尖搏动左下移位，呈抬举样搏动2. 主动脉瓣区收缩期杂音，可伴震颤3. 主动脉瓣区S2，反常分裂4. 收缩压，脉压59四、辅助检查（一）超声心动图确诊病因和判断狭窄程度 60四、辅助检查（二）心电图 （三）胸部X线（四）心导管检查左室与主A的压力阶差可准确鉴别狭窄程度平均压差 50mmHg为重度狭窄61五、诊断和鉴别（一）主动脉瓣区典型收缩期杂音 （二）收缩期震颤 （三）超声心动图可确诊和鉴别病因 （四）病因诊断1. 风心2. 先心3. 老年人退行性主A瓣钙化62六、并发症（一）心力衰竭 （二）感染性心内膜炎 较常见 （三）心律失常 房颤，传导阻滞等 （四）心脏性猝死 （五）体循环栓塞 （六）胃肠道出血63七、预后取决于：狭窄程度发展速度有无冠心病有无心绞痛晕厥心力衰竭64八、治疗l内科治疗无症状者，保守治疗心绞痛可对症治疗l外科治疗有症状者，如心绞痛、晕厥或黑蒙、心力衰竭均为手术适应证65多瓣膜病一、病因：一种疾病或不同疾病损害几个瓣膜；由一瓣膜发展到另一瓣膜受累。二、常见组合：MS+AI MS+AS AS+MI AI+MI MS+TI或PI66多瓣膜病三、病理生理：使病情加重 四、对体征上的影响：较严重病变的瓣膜体征更为明显，严重损害掩盖轻损害，导致漏诊五、诊断和鉴别诊断：听诊+超声六、处理上应全面考虑对多瓣膜一并处理67THANK YOUTHANK YOU68