灾难条件下的伤员急救朱庆棠 中山大学附属第一医院显微创伤骨科 E-mail: zhuqtgzyahoo.com.cn 手机：13502467619学习目的 了解灾难条件下伤员救治的特点 了解灾难条件下的医疗应急 掌握灾难现场检伤分类方法 掌握灾难现场急救与伤员转送的基本原则 掌握创伤生命支持的基本内容 熟悉创伤损伤控制的原理、方法及其应用内容提要 灾难条件下伤员救治的特点 灾难条件下的医疗应急 现场检伤分类 现场急救与伤员转送 创伤生命支持 创伤损伤控制灾难条件下伤员急救的特点 灾难的特点 突发性、难以预见、破坏性 伤员的特点 群体性、复杂性 救治条件 环境恶劣、资源短缺内容提要 灾难条件下伤员救治的特点 灾难条件下的医疗应急 现场检伤分类 现场急救与伤员转送 创伤生命支持 创伤损伤控制应急预案 国家突发公共事件医疗卫生救援应急预 案 （2006） 广东省突发公共事件医疗卫生救援应急 预案（2007） 广州市突发公共事件总体应急预案(2007)医疗应急事件分级标准 特别重大事件（I级） 一次事件伤亡100人以上，且危重人员多 核事故和突发放射事件、化学品泄漏事故导致大量人员伤 亡 跨省（区）的有特别严重人员伤亡的突发公共事件 重大事件（II级） 一次事件伤亡50人以上、100人以下，其中死亡和危重病例 超过5例 跨地级以上市，有严重人员伤亡 较大事件（III级） 一次事件伤亡30人以上、50人以下，其中死亡和危重病例 超过3例 一般事件（IV级） 一次事件伤亡10人以上、30人以下，其中死亡和危重病例 超过1例的突发公共事件。医疗应急组织机构 医疗卫生救援领导小组 专家咨询组 咨询、建议、技术指导和支持 医疗卫生救援机构 现场医疗卫生救援和伤员转送 现场医疗卫生救援指挥部 统一指挥、协调现场医疗救援工作 应急响应 急救准备 前线 后方 指挥系统 现场急救 伤员转送 院内急救内容提要 灾难条件下伤员救治的特点 灾难条件下的医疗应急 现场检伤分类 现场急救与伤员转送 创伤生命支持 创伤损伤控制伤员的快速检伤分类 分类依据 行走能力 呼吸功能 全身灌注 意识状态 类别 绿色：能行走，暂缓转送 红色：立即转送 RR30 RR2 RR29bpm HR120bmp SBP10km/h 摩托车事故 车速30km/h 人车分离 撞车事故 车速65km/h 车辆任何部位挤压凹陷50cm或乘客 侧凹陷30cm 伤员被挤压时间超过20min 伤员被抛离座位 同排乘客在事故中即时丧生 坠落伤 成人从6米以上 （或2层楼高） 坠落 儿童从3米（或2 3倍患者身高 ）以上坠落 其它高能量损伤根据生命体征 根据受伤部位与性质根据受伤机制根据伤员特殊性伤员的快速分类 年龄55岁或20周 有时限要求的肢体损伤患者 断指（肢）、筋膜室综合征、肢体缺血、开放伤口等 心血管系统疾病患者 呼吸系统疾病患者 凝血功能障碍患者（出血性疾病或服用抗凝药物） 免疫抑制患者 需透析的终末期肾脏病患者 依赖胰岛素的糖尿病患者 肝硬化患者根据生命体征根据受伤部位根据受伤机制 根据伤员特殊性伤员的快速分类内容提要 灾难条件下伤员救治的特点 灾难条件下的医疗应急 现场检伤分类 现场急救与伤员转运 创伤生命支持 创伤损伤控制现场急救原则 保证救援人员和伤员的安全 评估现场环境，以决定是否需要支援 判断损伤机制 按照ABCDE的原则与方法排查危及生命的损伤伤员急救原则 在有限的条件下救尽可能多的人 多个伤员：优先抢救有生命危险者 大批伤员：优先抢救存活希望最大者 先救命后治伤（保命、保肢、保功能） 基本生命支持（ABCDE） 避免二次损伤伤员诊治流程 病史体格检查辅助检查诊断处理 检查处理再检查再处理 筛检危及生命的伤情 救命 从头到脚全面检查 保命保肢，减少伤残伤员转送 复检待送伤病员 有生命危险者，做必要的处理后在监护下转送 转运中密切观察病情变化并确保治疗持续进行 科学搬运伤病员，避免造成二次损伤 向接纳的医疗机构报告伤员情况并填写转运卡 向现场医疗卫生救援指挥部报告转送情况内容提要 灾难条件下伤员救治的特点 灾难条件下的医疗应急 现场检伤分类 现场急救与伤员转送 创伤生命支持 创伤损伤控制基本生命支持 (Basic Life Support, BLS) Airway：气道管理 Breath：通气和供氧 Circulation：心肺复苏 (CPR)、止血、 补液 Disability：脑与脊髓保护（颈托、硬背 板） Environment：保温创伤基本生命支持A：建立并维持通畅的气道（需注意颈椎的保护）B：吸氧、通气支持，维持SpO2 95%C： 控制出血，休克失代偿(SBP 2000失血量（ 血容量）15%15%30%30%40%40%P100120140 BP正常（SBP90mmHg)下降下降 脉压压正常或升高下降下降下降呼吸14202030304035 尿量（ml/hr）302030515无尿精神状态态轻轻微烦烦躁轻轻度烦烦躁明显烦显烦 躁 神志模糊神志模糊 意识识不清 液体复苏苏晶体液晶体液、血液休克：紧急液体复苏输液通路 首选双侧前臂或肘部浅静脉（16针头或更粗） 中心静脉插管 静脉切开 （胫骨）骨髓腔（用于小儿）输液种类 温（39）晶体液输液量 首剂：成人12L，儿童20ml/kg （速度尽可能快，必要时加压输注 ） 预计晶体液量：3：1法则效果评估 迅速稳定 暂时稳定：需继续输液， 准备输血、手术止血 无反应：立即输血，很可 能需紧急手术止血。对液体复苏无反应者需注 意其他原因所致的休克 张力性气胸 心包填塞 心源性休克 神经源性休克 感染性休克胸部外伤 有生命危险的伤情 气道损伤 张力性气胸 开放性气胸 连枷胸 胸腔大出血 心包填塞 紧急处理 建立通畅气道 胸腔穿刺 开放性气胸伤口覆 盖 胸腔闭式引流腹部外伤前腹部侧侧腰部背部上界乳头连线头连线第6肋间间隙肩胛下角下界腹股沟韧带韧带 、 耻骨联联合髂髂脊髂髂脊边边界腋前线线之间间腋前线线与腋后 线线之间间腋后线线之间间有生命危险的伤情：腹（盆）腔大出血骨盆骨折腹膜后大出血 辅助检查：腹腔穿刺（灌洗）、超声、CT颅脑外伤临床评估 瞳孔对光反射 Glasgow昏迷评分（GCS） 神经定位体征分类 轻度：GCS 1415 中度：GCS 913 重度：GCS 38处理原则 维持呼吸循环稳定 预防缺氧、缺血和继发损伤睁睁 眼言语语运动动评评 分 遵指令完成动动作6能对对答，定 向正确刺痛时时能定位5自行能对对答，定 向有误误刺痛时时肢体正常 回缩缩4呼 唤唤胡言乱语语， 不能对对答刺痛时时异常屈曲 （去皮质质强直）3刺痛仅仅能发发音， 无语语言刺痛时时异常伸展 （去大脑脑强直）2不能不能发发音无动动作1GCS重度脑损伤(GSC98% Circulation 血压低者及时输液，维持正常血容量 排查出血灶（腹穿/灌洗，床边超声） Disability 脱水：甘露醇、速尿 CT Exposure & Environment颅脑外伤昏迷伴有低血压 复苏后SBP在100mmHg以上，临床检查怀疑颅内占位 优先处理颅脑情况（脱水、CT、开颅） 其次检查腹部，但不能耽误颅脑情况的处理 积极复苏SBP仍低于100mmHg 优先处理低血压（腹穿/灌洗、超声、开胸、开腹） 术后再行头颅CT 如有颅内占位表现，在OR行诊断性钻孔、开颅复苏后SBP能暂时维持在100mmHg以上 先查头颅CT 再行开腹（胸）手术颅脑外伤脊柱脊髓损伤 保命优先处理危及生命的损伤 重视脊柱，特别是颈椎的保护 在排除椎体骨折或脊髓损伤前，须有良好的制 动（颈围、硬板床、一字形翻身/搬运） 颈椎系列：正侧位、张口位 记录神经功能状况肢体创伤 可能危及生命的损 伤 骨盆骨折并大出血 大血管损伤出血 挤压综合征 可能危及肢体的损 伤 主要血管损伤 骨筋膜室综合征 开放性骨关节损伤常见的伴发伤（容易漏诊） 肩部骨折脱位胸外伤（肺挫伤、 肋骨骨折）、臂丛损伤 肘部骨折脱位肱A、正中N、尺N 、桡N损伤 骨盆骨折脱位腹、胸、头颅损伤 ，骨盆血管性出血 股骨骨折股骨颈骨折、髋关节后 脱位 膝关节后脱位股骨骨折、髋关节 后脱位 膝关节脱位或有移位的胫骨平台骨 折国窝血管神经损伤 跟骨骨折脊柱损伤、胫骨平台骨 折、后足骨折脱位 有移位的胸椎骨折胸主动脉破裂内容提要 灾难条件下伤员救治的特点 灾难条件下的医疗应急 现场检伤分类 现场急救与伤员转送 创伤生命支持 创伤损伤控制创伤救治新理念 损害控制 重伤患者早期治疗目的是恢复和维持正常生理状态，而不是修复损伤结构 早期治疗重点在于尽快控制继发损害，减少或避免二次打击，特别是控制医源性二次打击 经充分复苏，患者生理状态恢复后再进行损伤结构的确切修复创伤后的二次打击外科手术失血/脱水创伤性炎症反应输血输液感染/败血症缺氧缺血/再灌注损伤机械通气二次打击的概念 机体遭受第一次原发创伤（第一次打击）后发生的可能 削弱全身或局部生理贮备、对机体造成不良后果的病理 生理反应创伤损害控制的三阶段原则 一期行简单的损害控制性手术 二期行积极复苏，恢复机体正常生理状 态 三期行确定性手术第一阶段：损害控制性手术控制出血 (填塞/结扎/侧壁修补/血管腔外气囊压迫/血管栓塞/暂时性腔内转流)控制污染 (快速修补/残断封闭/简单结扎/置管引流)避免进一步损伤和快速关腹 (巾钳/单层皮肤缝合/人工材料），或切开减压后敞开腹腔（负压吸引技术）骨折临时固定（外固定支架）强调有效、快速和简单第一阶段：损害控制性手术 气道手术 环甲膜切开 气管切开 胸部手术 胸腔穿刺闭式引流 心包穿刺 开胸止血 腹部手术 出血灶填塞 肠管快速修补、残端封闭、简单结扎 腹部筋膜切开减压（腹部筋膜室综合征）第一阶段：损害控制性手术 血管手术 血管结扎、栓塞 血管腔外气囊压迫 血管壁修补、暂时性血管转流 颅脑手术 血肿清除 去骨瓣减压 肢体手术 骨筋膜室切开 血管搭桥与重建 骨折临时固定第二阶段：ICU复苏 复温(电热毯/暖水袋/空调/热湿气体吸入/温盐水腹腔灌洗/加热输液装置) 纠正凝血障碍(血小板/凝血因子/纤维蛋白原) 纠正酸中毒(扩容/吸氧/血管活性药物/碱性药物) 呼吸机通气支持 全面体检避免漏诊第三阶段：确定性手术 时机： 血流动力学稳定 体温恢复正常 无凝血功能障碍 无酸中毒 取出填塞/全面探查/解剖重建创伤骨科损害控制三步曲第一步：挽救生命，挽救 肢体 骨筋膜室切开 清创，骨折复位、临时固定 ，重建血供，覆盖伤口 手术原则：微创、快捷 第二步：复苏，恢复生理 状态监测生命体征、血流动力学 指标、骨筋膜室压力、外周 灌注稳定内环境：体温、循环、 电解质和酸碱平衡、凝血功 能预防和治疗全身并发症(ARDS、MOF、败血症等） 第三步：骨折的确切固定第一步：挽救肢体 损害控制性手术 第二步：监护与复苏 改善肢体血供 预防和控制感染 第三步：损伤结构的修复 骨折的确切固定 软组织（神经、肌腱、肌肉 ）的修复 创面的闭合多发伤骨折的处理复杂肢体