段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（ ）治疗指南）治疗指南泗洪县康复医院泗洪县康复医院 学习资料学习资料 张成华张成华 该指南主要介绍了国内外近年来 诊断和治疗的进展，根据临床证据和专 家意见提出了病人进行各种诊 断检查、特殊治疗或干预的适应证建议。 该指南的内容按照病人从发病、院前治疗 、急诊室治疗、住院治疗和出院后治疗的 顺序编排。 该指南结合了本院具体情况编写，也是我 院今后一段时间内，治疗该病的总的原则 。一前的治疗 识别有危险的病人 类： 评估所有病人是否存在冠心病（）的主 要危险因素，以及这些危险因素的控制情况。 对所有存在种主要危险因素的病人，都要 计算发生症状性的年发病危险，以评 估是否需要一级预防治疗。已有的病人，以进行二级预防。 如具有危险因素（如糖尿病、慢性肾脏疾 病或根据弗雷明汉公式计算，其年危 险大于的病人），必须接受与临床 症状明显病人一样强有力的危险因 素干预治疗。二.发生时院前急救 院前急救人员必须给怀疑患的胸 痛病人使用 1、阿司匹林（咀嚼）25，除 非病人有禁忌证或已经服过阿司匹林。 2、硝酸甘油（或消心痛）舌下含化 3、血压高者：心痛定含化三急诊室的最初诊断和治疗 急诊室的最佳分拣方法医院必须成立由多学科人员组成的治疗小组（ 急诊科医师、心内科医师、护士和实验室技术 人员），根据指南的要求和医院本身的特点， 建立一套如何治疗的病人的书面方 案。对病人的最初评估 类 从医疗体系接触病人到开始纤溶治疗的 迟延时间必须少于分钟。 由急诊医师事先确定的适合医院特点的 书面方案来选择最初的治疗， 由心脏科医师、急诊科医师、护士和其他 相应工作人员进行协作救治。. 病史 .体征 心电图 类 对于所有出现胸部不适（或相当于心绞痛 ）或提示的其他症状的病人，必须 在到达急诊室后分钟内行导检 查，并给有经验的急诊科医师判读。如果最初不诊断，但 病人仍然有症状，并且临床高度怀疑 ，则要每隔分钟连续进行 检查或连续导段监测，以 检出可能发生的段抬高。 在下壁的病人中，应该采用 右侧导联来筛查提示右室心肌梗死 的段抬高。实验室检查 类 实验室检查应该作为病人处 理的一部分而进行，但不能延误再灌注治 疗的实施。 心肌损伤的生物学标志物 类 肌钙蛋白应该用作评估并存骨骼肌损伤 的病人的最佳生物学标志物。对于导有段抬高并且有 症状的病人，应该尽快开始再 灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检 测结果。 类在纤溶治疗后最初小时内未进行血管 造影检查的病人中，生物学标志物连续测 定有助于提供纤溶治疗后梗死动脉再通的 无创性支持证据。成像检查 类 应该对病人进行胸部线检 查，但该检查不能延误再灌注治疗的实施 （除非怀疑可能有禁忌证，如主动脉夹层 破裂）。 在最初不能明确排除主动脉夹层破裂的 病人中，应该采用成像检查来鉴别 与主动脉夹层破裂类 在胸痛病人到达急诊室时，可以采用超 声心动图检查来证明诊断并进 行危险分层，尤其是在左束支传导阻滞或 起搏心率或疑及后壁伴胸前导 联段压低而影响诊断时。治疗 氧疗 类对于动脉血氧饱和度低下（ ）的病人，必须给予吸氧治疗。伴有 通气功能障碍（肺水肿）的可用呼吸器加 压吸氧 类对于所有无并发症的病人，在 最初小时内都可以给予吸氧治疗。硝酸甘油 类 当前有缺血性不适症状的病人应该每 分钟次舌下含服硝酸甘油（0.4）治 疗，总量可达次，此后需要静脉滴注硝 酸甘油治疗。 可采用静脉滴注硝酸甘油来缓解当前的 缺血性不适症状、控制高血压或治疗肺充 血。类 收缩压低于 或较基线下降 ；严重心动过缓（次 分）；心动过速（次分）或 疑及右心室梗死的病人，不能单独使用硝 酸酯时可同时分别给予： 多巴酚丁胺；窦房结兴奋剂（心先安）；钠 离子阻滞剂（ c 心律平）或受体阻滞剂 。 在过去小时内因治疗勃起功能障碍 而使用过磷酸二酯酶抑制剂（小时内 曾用过他达拉非）的病人不能使用硝酸酯 。镇痛剂1、 硫酸吗啡（静脉注射 ，每 分钟递增 ）是治疗 相关疼痛的首选药物。2、杜冷丁 75100mg 肌注。阿司匹林 类 在出现之前没有服用过阿司 匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次 剂量应为 至。虽然 一些临床试验在最初给药时使用的是肠衣 阿司匹林，但非肠衣阿司匹林剂型可以在 口腔中更快吸收。 受体阻滞剂 类对于没有禁忌证的病人，无论是否同时行 纤溶治疗，都要立即给予口服受体阻滞剂 治疗。 剂量：6.2550mg（根据血压、心率、心衰 情况。类对于没有禁忌证的病人，尤其是有心 动过速或高血压的病人，可以迅速给予静脉注射 受体阻滞剂治疗。立即给予受体阻滞剂治疗，在没有同时接受 纤溶治疗的病人中似乎可以缩小梗死范围和相关 并发症的发生率，在接受纤溶治疗的病人中可以 降低再次梗死率，还可以降低危及生命的室性快 速型心律失常的发生率。再灌注 类 所有病人都要迅速评估是否可以进行再灌 注治疗，并且在接诊后迅速实施再灌注治疗方案。在病人中，在出现症状后，无论采用纤溶 （链激酶或尿激酶）治疗方式还是方式，迅速恢 复阻塞动脉的血流是病人近期或远期转归的决定因素。 从病人到医院至血管穿刺给药（纤溶治疗）的间隔时间 必须在分钟内，从病人到医院至进行气囊扩张治疗 （）的间隔时间必须在分钟内。这个时间目 标不应被视为“理想”时间，而应被视为可接受的最长时 间，应该鼓励争取更短的时间。再灌注方法的选择在选择再灌注治疗类型时应考虑下列问题：a. 症状出现后的持续时间：纤溶治疗的效果取决于症状持续时间，最初小 时（尤其是第个小时）内进行纤溶治疗可以偶 尔阻止心梗并显著降低死亡率。而的疗效 相对不太取决于症状持续时间。但仍然建议从病 人到医院至气囊扩张的目标时间保持在分钟 内。b.危险 ：如果估计采用纤溶治疗的死 亡危险极高（如心源性休克病人），则采用 治疗可能较好。 c.出血危险 ：在两种类型的再灌注治疗都可选择 时，纤溶治疗引起出血的危险越高，则治疗决策 越强烈倾向于。 d.转运到经验丰富实验室所需时间： 对于 能进行的医院，的疗效可能优于药 物再灌注治疗（但并不是所有导管室都能提供迅 速的直接）。如果开始治疗的时间要比开始药物 纤溶的时间延迟分钟以上，那么 治疗可能并不能降低死亡率。及时采用 合适的再灌注治疗比选择治疗方式更重要 。纤溶治疗的适应证 类 在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于 小时并且至少个相邻胸前导联或至少个邻 近肢体导联的段抬高超过的 病人，应该给予纤溶治疗。 在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于 小时并且新出现或推测新出现左束支传导阻滞 的病人，应该给予纤溶治疗。类 在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于 小时并且导结果符合真后壁心肌梗 死的病人，可以给予纤溶治疗。 在无禁忌证的情况下，对持续有缺血性症状而 症状开始时间在小时内， 并且至少个相邻胸前导联或至少个邻近肢体 导联的段抬高超过的 病人，可以给予纤溶治疗。禁忌证和注意事项 类 医务人员必须确定病人是否有纤溶治疗 的神经系统禁忌证，包括颅内缺血病史、 既往个月内明显闭合性头面部创伤、未 控制的高血压或既往个月内缺血性卒中 颅内出血危险很高的病人（ ）必须采用而不是纤溶治疗。三住院治疗 住院地点： 类： 病人必须住在安静和舒适的病房里 ，该病房必须能行和脉氧仪的连续监测， 并且很方便行血流动力学监测和除颤. 评价病人的药物治疗方案，确保使用了足够剂 量的阿司匹林和受体阻滞剂来控制心率，并评 估病人是否需要静脉滴注硝酸甘油来控制心绞痛 、高血压或心力衰竭。通过监测动脉氧饱和度（）来评估病 人是否需要持续吸氧。 由有重症监护资格的人员负责护理，根据病人 的特殊需要和工作人员的能力，以及人员安排的 统筹考虑来安排工作人员。 按照根据实践指南制定的方案组织实施对住在 加强监护病房的病人的医疗活动。在能最佳检测段抬高、电轴移位、 传导障碍和节律失常的部位安放心电图监 测导联。 早期一般措施 活动强度 类无复发缺血性不适、心力衰竭症状或严重 心律失常的病人不应卧床休息 超过小时.饮食 类 病人要减少脂肪和胆固醇的 摄入量，饱和脂肪酸占总热量，胆 固醇摄入量天，而增加 脂肪酸的摄入量，热量摄入要与能量需 要平衡。 患糖尿病的病人必须平衡各 组食物，热量摄入合适。 有高血压或心力衰竭的病人 必须限制摄入钠。医院中的病人教育 类住院早期就要给病人提供咨询，让病人最 大程度依从后循证治疗措施（ 即依从药物治疗、运动处方和戒烟）。镇痛药抗焦虑药 类 病人可采用抗焦虑药来缓解 短期焦虑或与所致住院相关的 行为改变。 可以常规评估病人的焦虑水平，并给予 行为干预和转诊咨询。 住院早期的危险分层危险分层是一个连续过程，需要采用住院期间获 得的数据不断更新最初的评估。再灌注失败的指 征可确定哪些病人必须行血管造影检查。同样， 符合机械性并发（如突发心力衰竭或出现新杂音 ）预示病人危险性增加建议转院：提示需要 迅速介入治疗。对于没有行直接再灌注治疗的病 人，临床状态的改变（如发生休克）可能预示临 床状态恶化，并表明病人需要行冠状动脉造影检 查。 药物治疗评估 受体阻滞剂 类 在最初小时内接受受体阻滞 剂治疗并且没有出现不良反应的病人，必须在 恢复期早期继续接受该类药物治疗。 在后最初小时内没有接受受 体阻滞剂治疗并且没有该类药物禁忌证的病人， 必须在恢复期早期开始使用该类药物 治疗.在后最初小时内有早期 使用禁忌证的病人，必须再次评估是否适合 使用受体阻滞剂治疗。 硝酸甘油 类 可以在后最初小时内使 用静脉滴注硝酸甘油来治疗持续性缺血、充 血性心力衰竭或高血压。并不应妨碍其他公 认能降低死亡率的干预措施如受体阻滞剂 或抑制剂的治疗。静脉滴注、口服硝酸酯，如果其使用不妨碍 受体阻滞剂或抑制剂的治疗，则在 后最初小时后继续使用对治疗复发性心 绞痛或持续性充血性心力衰竭有好处。 已经接受治疗剂量抑制剂治疗，左室射 血分数0.40，有心力衰竭症状或糖尿病的 后病人，如果没有明显肾功能不全，肌酐 必须2.5mg/dl（男性）或2.0mg/dl（女性）或 高血钾（钾必须5.0mmol/L），则应该接受长 期醛固酮阻断(螺内酯)治疗。抗血小板治疗 类 在第一天必须给予阿司匹林 ，此后，如果没有禁 忌证，