新医学院医学检验系贺志安 第九章 临 床 输 血第九章 临床输血教学要求o1. 掌握全血、成分输血的适应证、相对禁忌证及剂量；对全血输注的评价；红细胞各类制品的应用特点o2. 熟悉血液细胞成分、血液非细胞成分输血的用法、疗效判断、不良反应及输注评价 o3. 了解治疗性血液单采、置换的种类及适应证和不良反应及处理；特殊输血治疗的处理原则o4.了解蛋白制品输注适应症及不良反应o5.了解什么是大量输血及其他需要输血治疗的情况o全血(whole blood，WB) 从人身体中直接采集得到的混合了一定比例抗凝剂的血液，主要用于血液成分的分离与加工。o全血输血(whole blood transfusion):直接将全血制品输注给患者进行替代性治疗，在以往的临床输血治疗中发挥了巨大作用。主要有效成分：红细胞、血浆蛋白、稳定的凝血因子第一节 全血输血o1适应证 u主要用于分离制备血液成分的中间产品，通常不主张直接用于临床输血。u全血中主要含有红细胞、稳定的凝血因子和血浆蛋白等有效的血液成分，输注时起到补充红细胞、稳定的凝血因子的作用和扩容作用， 主要适用于严重急性失血、休外循环和换血治疗一、适应证和相对禁忌证o2相对禁忌证 u由于输注全血在补充红细胞同时又有较强的扩容作用，因此不适用于心功能不全、婴幼儿、老年及血容量正常等贫血患者u由于全血中含有大量血浆，也不适用于血浆蛋白过敏、IgA缺乏、严重肝肾功能不全等患者u由于全血中含有大量的粒细胞、血小板破坏后的残留物和有增殖活性的淋巴细胞，也不适用于需要预防同种免疫、非溶血性发热反应、亲白细胞病毒感染和输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD)等患者。换言之，适用于各种成分输血的情况均应视为全血输注的相对禁忌证。 2相对禁忌证p 1单位与标示量 : 国内以采集约200ml血液定义为1单位全血，通常在全血制品标签标示量为1U。国外多以采集约450ml血液定义为1单位全血，标示量为lU。二、剂量及用法o2:实际容量和实际血红蛋白(Hb)含量同样标示1U的全血，其实际容量和实际Hb含量可能相差较大，其主要原因有：采用的全血抗凝保养液配方不同，加入的保养液量不同；全血采集量的允许误差为10；供者的个体差异。应根据患者具体病情需要进行选择。全血的主要作用是补充红细胞同时扩充血容量。贫血患者宜首先选择输注红细胞制品以提高Hb浓度。新生儿溶血病需要换血时，应根据病情首选合适的血液成分制品p 3输血量 :用 法温度要求输血前准备输血速度病情观察全血常规要求保存在42的血库冰箱中；较长时间运输，要求保存在密闭冷藏箱中，温度不超过10 输血前应严格执行输血前检查对制度，特别应注意核对血型、配血结果，检查全血有无凝块、溶血、细菌生长异常等情况。不加任何药输血时应选择较粗大的静脉穿刺，一般选择上肢静脉，如肘正中静脉，贵要静脉等。开始速度5ml/min,注意特殊病人全血注入开始的前15分钟，要求输血护士或医生在病床前严密观察输血反应；错型输血、过敏反应、输注细菌污染的血液等。观察24h三、注意事项全血不全，全血中不能有效保存各种血液成分1.用于全血的保养液和保存温度:全血中保存效果相对较好的血液成分主要是红细胞。 2.全血4保存时，不稳定的凝血因子V、很快失去活性。 3.全血中的血小板和粒细胞4 保存l天后，已丧失功能和活性，不能起到补充血小板和粒细 胞的作用。 4. 俗称的“热血”，含有各种活性正常的血液成 分，只能用于成分分离，即使输注“热血”，也不可能同时起到补充红细胞、血小板、粒细胞 和凝血因子的替代治疗作用。保存血比新鲜血更安全1.梅毒螺旋体在（42）保存的血液中存活不超过48小时 2.疟原虫保存2周可部分灭活输注全血不良反应多白细胞是血性病毒传播的主要媒介物，输 注含残存白细胞的血液可发生输血不良反 应，常见的有溶血反应、发热性非溶血输 血反应、血小板输注无效及输血相关移植 物抗宿主反应等。尽量减少白细胞输注输血量过大或速度过快可发生急性肺水肿 ，全血中的血型抗原可发生输血不良反应 ，常见的有溶血反应、过敏反应心功能衰 竭等。第二节 红细胞输血红细胞输血(red blood cell transfusion)是根据患者具体病情，选择用不同方法从全血中分离制备的红细胞制品进行输血治疗。红细胞输血在现代临床输血中研究最多，是成分输血的主要组成部分。国内最常用的是悬浮红细胞制品，在发达国家已开始普及应用少白细胞的悬浮红细胞制品(一)红细胞制品 的临床应用(一)适应证失血性贫血溶血性贫血红细胞生成障 碍引起的贫血急性失血多见于严重外伤性、创伤性内脏破裂、术中及术后、消化道大出血，支气管扩张严重咯血、宫外孕破裂腹腔内出血、产后大出血等。共同特征是短时间内大量失血，红细胞 快速丢失，表现为红细胞计数减少和Hb浓度下降。贫血的程度与失血的速度和失血量关系密切溶血速度和患者对贫血耐受程度 ，决定了输注红细胞和输血量。 长期贫血，机体代偿和耐受能力 较强，不需要输注。对长期依赖 红细胞替代治疗患者，尽可能减 少输血次数，减少输血不良反应 ，延缓红细胞输注无效的发生。 红细胞膜病变和红细胞酶缺陷引 起的贫血，多不需要输血骨髓造血异常，再障(AA)、白血病、骨髓铅中毒或药物中毒、艾滋病等。 需长期依赖输血，但盲目输血可致严 重同种免疫，需要输血抢救时可能难 以找到血型相合的血液成分输注而失 去救治机会。必须输红细胞时宜尽量 选择少白细胞的红细胞制品。 由于铁、维生素叶酸等造血营养物缺乏导致 红细胞生成障碍引起的贫血，关键是 病因治疗.慢性肾病引起的贫血 纠正 贫血有效方法是补充外源性EPO(二)各类制品的 临床应用特点u浓缩红细胞u悬浮红细胞u少白细胞红细胞u洗涤红细胞u冰冻红细胞u辐照红细胞u年轻红细胞含有全血中全部的红细胞还含有全血中几乎全部的白细胞、大部分血小板和少量血浆成分。与全血相比特点如下：与全血同等量红细胞，补充红细胞作用与全血相同去除了大部分血浆，容量减少一半以上，降低了输血引起循环负荷过重的风险分离的同时，将大部分保养液中的枸橼酸等成分移出残余的白细胞、血小板成分与全血相同，发生同种免疫和非溶血性发热反应的几率与全血相同两者输血传播的风险性和血液被污染的概率没有差别 浓缩红细(concentrated red blood cell)又称添加剂红细胞，是在制备浓缩红细胞的基础上添加了红细胞保养液，具有浓缩红细胞的所有特点，临床疗效及不良反应大致相同。其区别在于，悬浮红细胞采用了专门针对红细胞保存而设计的添悬浮液，红细胞在体外保存的效果更好。悬浮红细胞在临床的适用范围广，适用于大多数需要补充红细胞、提高血液携氧能力的患者悬浮红细胞(suspended red bloodc ells)又称去白膜红细胞 或去白细胞红细胞 其白细胞清除率和红细胞回收率均较高，红细胞回收率90，可起到顶防HLA同种免疫、亲白细胞病毒(CMV)感染、非溶血性发热反应等输血不良反应的作用，是日前最理想的少白细胞红细胞制品少白细胞红细胞(leukocyte-reduced red blood cells)是用生理盐水进行洗涤去除血浆等处理后制备的红细胞制品。洗涤红细胞适用于血浆蛋白过敏、新生儿溶血病、预防非溶血性发热反应和缺乏同型血时进行不同型红细胞相容性输注等患者；例如，AB型RhD阴性患者，缺乏同型血时，可选择A型、B型或O型RhD阴性的洗涤红细胞输注，交叉配血时主侧相合十分重要洗涤红细胞(washed red blood cells):又称冰冻解冻去甘油红细胞，是用甘油作为冰冻保护剂深低温冰冻保存，需要使用时再进行解冻、洗涤去甘油处理的特殊红细胞制品。工艺复杂 价昂 主要用于稀有血型红细胞的长期保存冰冻红细胞 （frozen red blood cells)不是单独的某类型的红细胞制品，而是对各种红细胞制品进行特殊的辐照处理，主要用于预防TA-GVElD。通过电离辐射作用破坏免疫活性淋巴细胞DNA的有丝分裂能力，起到预防作用。严重联合免疫缺陷、器官移植(特别是造血干细胞移植)、化疗或放疗引起免疫抑制、新生儿换血、宫内输血和选择近亲供者血液输血的患者，是发生TA-GVHD的高危人群，白细胞过滤并不能替代辐照处理的作用辐照红细胞(irradiated Red cells) ：是将全血中新生的红细胞（包括网织红细胞）分离出来制备的特殊红细胞制品。根据红细胞成熟衰老的规律，新生的、年龄较轻的红细胞体积较大、密度较小、比重较轻，随着红细胞不断衰老、年龄增大，年老的红细胞体积逐渐减小、密度增加、比重较高年轻红细胞(young red cells) ：剂 量p 1单位与标示量 : 国内以采集约200ml血液定义为1单位全血，分离制备的红细胞制品定义为1单位红细胞通常在血液标签上制品标签标示量为1U。国外多以450ml血液定义为1单位全血，标示量为1U(三)剂量与用法根据患者输血前的Hb、HCT值与期望输血后达到浓度值所需红细胞（U） 期望达到Hb值/L输前Hb值/L 体重0.025红细胞制品的温度要求、输注前准备、 输注速度和病情观察与输全血基本相同用 法需输注红细胞的剂量应根据临床具体病情决定二.对输注红细胞的评价（一）决定输注红细胞应综合分析病情1.红细胞输注是贫血患者的一种辅助性替代治疗手段，目 的是用于改善贫血患者的组织供养不足情况，不能作为 根治贫血的手段。2.患者输血前的Hb浓度对决定是否输注红细胞有重要的参考价值。3. 患者是否需要输血，应在参考Hb浓度的基础上，根据具体病情综合判断。4. 要改变传统的观念，应有科学的依据进行手术前输血。（二）决定婴幼儿患者输注红细胞应十分谨慎1.必须十分慎重地决定新生儿、婴幼儿患者输血或换血治 疗的主要原因：新生儿循环血液内可能含有母体的某些IgG型血型抗体， 严格控制出入量， 婴幼儿体温调节能力差，不能忽视控制输血温度的问题；婴幼儿风险更高；婴幼儿对高血钾、高血氨、低血钙、枸橼酸中毒、代谢性酸 中毒等十分敏感.。（二）决定婴幼儿患者输注红细胞应十分谨慎2.ABO血型不合宜首选O型洗涤红细胞制品，同时要注意排除有关不规则抗体的影响。选择新鲜冰冻血浆或冷沉淀输注时宜首选AB型。RhD血型不合的新生儿溶血病输注红细胞时，宜首选O型RhD阴性洗涤红细胞。 。1.O型洗涤红细胞 o 通过洗涤，去除红细胞制品中的血浆，同时达到去除抗A、B抗体和纯化O型红细胞的目的，O型洗涤红细胞在一定程度上具有“万能血”的特性。o紧急情况，O型洗涤红细胞，特别是O型RhD阴性洗涤红细胞，可用于临床血型定型困难、ABO不同型和新生儿溶血病等患者，但主侧配血相合十分重要.(三) O型洗涤红细胞2避免滥用洗涤红细胞 ：残留白细胞及细胞破碎残留物，不能预防HLA同种免疫和亲白细胞病毒感染的作用； 反复开放洗涤处理，增加感染的风险；制备过程中，丢失近30的红细胞，影响疗效； 不能长时间保存， 洗涤后68小时内输注； 制备时间长，难以满足急救需要。 o血小板输血(platelet transfusion)主要是指针对血小板减少或血小板功能异常的患者进行的血小板输注替代性治疗，以达到止血或预防出血的目的。 根据血小板输注的目的不同，临床上又分治疗性输注和预防性输注两类。第三节 血小板输血o因血小板数量减少或功能异常引起出血的患者需要输注血小板止血：骨髓造血功能异常导致血小板生成减少；大量输血导致血小板稀释性减少DIC、感染、脾肿大或破坏血小板的药物等因素消耗增多同种免疫或药物介导的免疫导致血小板被破坏等。(一)适应证 :o对血小板数量严重减少有可能发生出血时的预防。许多血小板生成障碍的患者，如白血病、再生障碍性贫血、肿瘤放疗等都存在一定程度的血小板减少。血小板10109/L；血小板20109/L ，伴有其消耗或破坏；血小板109/L，