第五章 盆部与会阴重点内容：骨盆腔的境界盆筋膜的区分、各部的位置和形成的结构膀胱（空虚时）、直肠、子宫的形态位置和毗邻子宫动脉的起止、走行、分布及与输尿管的关系前列腺的形态和毗邻直肠的动脉分布及来源盆内脏神经的起止、走行、终止神经节及节后纤维的分布。概念：肛提肌腱弓、耻骨后间隙、直肠后间隙、盆膈裂孔、 会阴、坐骨直肠窝。1第五章 盆部与会阴盆部 pelvis 以骨盆为基础，上承腹部和腰部，下连臀部和股 部，包括骨盆、盆壁和盆隔，及盆腔内脏器、血管、 淋巴管和神经。第一节 概 述2会阴perineum 广义会阴指盆隔以下封闭骨盆下口的全部 软组织。由尾骨尖、骶结节带、坐骨结节、 坐骨支、耻骨下支、耻骨联合下缘围成。两侧坐骨结节的连线, 将其分为前方的尿 生殖区，后方的肛区。狭义会阴是指外生 殖器与肛管之间的软组 织，男性系阴囊根与肛 门之间，女性系阴道前 庭后端与肛门之间的软 组织，又称产科会阴。3第二节 盆 部一、骨盆整体观构成 界线：由岬、骶骨翼、 弓状线、耻骨梳、耻骨结节、 耻骨嵴和 耻 骨联合上缘围成。 骨盆上口（界线）骨盆下口（会阴的菱形周界）骨盆壁（1）前壁：耻骨、耻骨支、耻骨联合 （2）后壁：骶骨、尾骨、骶尾联合（3）侧壁：髂骨、坐骨、骶结节韧带、骶棘韧带（4）前外侧：闭孔4二、盆壁肌： 闭孔内肌、梨状肌5三、盆底肌与盆膈 盆隔 pelvic diaphragm ：盆膈上筋膜 肛提肌、尾骨肌 盆膈下筋膜1.组成62.盆膈裂孔通过结构：男：尿道；女：阴道和尿道下方有尿生殖膈封闭3.盆底肌肛提肌：前列腺 提肌（耻骨阴道 肌）、耻骨直肠 肌、耻尾肌、髂 尾肌 尾骨肌：紧贴骶 棘韧带的上面7四、盆筋膜 （一）盆壁筋膜 覆盖于盆壁内表面，包括骶前筋膜、梨状肌筋膜 、闭孔筋膜等。耻骨后面至坐骨棘 之间的闭孔筋膜显著 增厚形成，称肛提肌 腱弓，是肛提肌、盆 隔上、下筋膜的起点 。男性耻骨体与前 列腺鞘之间形成耻骨 前列腺韧带； 女性耻骨体与膀胱颈之间形成耻骨膀胱韧带。8（二）盆脏筋膜盆壁筋膜返折至脏 器表面形成。包括筋膜 鞘、筋膜隔及韧带等。筋膜鞘有前列腺鞘、 膀胱筋膜、直肠筋膜等。韧带如子宫主韧带、 骶子宫韧带、耻骨前列腺 韧带、直肠侧韧带等。9筋膜隔有直肠膀胱隔，直肠阴道隔、膀胱阴道隔等 。10五、盆筋膜间隙 （一）耻骨后间隙（膀胱前间隙） 位于耻骨联合与膀胱之间，内有脂肪、疏松结缔组织 。（二）直肠周隙直肠周围的间隙，借直肠侧韧带分为前外侧部和后 部，后部也称直肠后隙，向上通腹膜后间隙，下方有盆 膈封闭。内有骶 前静脉丛， 手术剥离时 勿损伤。11六、盆部的血管、神经和淋巴 （一）动脉女性有卵巢动、静脉 、子宫圆韧带跨过， 男性末端有输精管跨过 。睾丸血管和生殖股神 经在其外侧伴行。分支 腹壁下动脉、旋髂深动脉1.髂外动脉：起始部前方有输尿管跨过，122. 髂内动脉：前方有输尿管跨过，内侧有髂内静脉、闭孔神经。主干较短，在坐骨大 孔上缘处分为前、后2 干； 前干发出闭孔动脉 、臀下动脉、脐动脉、 膀胱下动脉、阴部内动 脉、子宫动脉（输精管 动脉）；后干发出臀上动脉、 髂腰动脉、 骶外侧动脉 。1314（二）静脉直肠上静脉 直肠静脉丛 直肠下静脉肛静脉阴部静脉丛 阴部内静脉子宫阴道静脉丛 子宫静脉髂内静脉：在骶髂关节前方与髂外静脉汇合。膀胱静脉丛 膀胱上 、下静脉壁支与动脉伴行、同名。 脏支起于脏器周围静脉丛。盆腔静脉丛无瓣膜，吻合丰富，能广泛建立侧支循环。15（三）淋巴引流1.髂外淋巴结：收受腹 股沟淋巴结，直接收纳 膀胱、子宫、前列腺的 淋巴。 2.髂内淋巴结：收纳盆 腔所有器官的淋巴。3.骶淋巴结：收纳盆后 壁、直肠等处的淋巴 。以上3组淋巴结均 注入髂总淋巴结。16（四）神经骶丛、闭孔神经、骶交感干、腹主动脉丛、盆内脏神经等。17七、盆腔脏器（一）盆腔脏器的位置自前向后男性：膀胱、前列腺，输精管、精囊、输尿管，直肠；18女性：膀胱、子宫、子宫阔韧 带 、 输卵管、卵巢、输尿 管等，直肠。膀胱、 子宫、 直肠 居中，其余在两侧 。19（二）盆腔腹膜的配布1.男性：直肠膀胱陷凹：直肠膀胱襞：陷凹两侧的腹膜皱襞绕直肠两侧达骶 骨前面。膀胱旁窝：膀胱上面的腹膜向两侧移行为壁腹膜形 成。窝的外侧界有 输精管。2.女性： 膀胱子宫陷凹 直肠子宫陷凹 直肠子宫襞 子宫阔韧带 卵巢悬韧带20（1）毗邻毗邻后面：骶骨、尾骨、梨 状肌，骶正中血管 、骶外侧血管、骶 丛、骶静脉丛、骶 交感干等。侧面：直肠上、下血管、 盆丛等。（三）盆腔脏器1.直肠21前面：男女不同。 男性：直肠膀胱陷凹、 膀胱底、精囊、输 精管壶腹、前列腺 、输尿管。22女性： 直肠子宫陷凹 、子宫颈、阴 道后穹隆、直 肠阴道隔、阴 道后壁。232.血管和淋巴（1）直肠上动脉肠系膜下动脉 （2）直肠下动脉髂内动脉动脉24静脉：直肠静脉丛直肠上静脉直肠下静脉肠系膜下静脉髂内静脉25淋巴：直肠旁淋巴结肠系膜下淋巴结髂内淋巴结直肠旁淋巴结直肠上淋巴结骶淋巴结26（1）毗邻毗邻前方 ：耻骨联合、耻骨支、耻骨后间隙 上面：腹膜、小肠、子宫（女性）2.膀胱27下外侧面：肛提肌、闭孔内肌及其筋膜、膀胱旁组 织（输尿管盆部、至膀胱的动脉、神经丛等）28男性膀胱底膀胱底上部隔直肠膀 胱陷凹毗邻直肠；下部有输精管 壶腹、精囊；膀胱颈周围有 前列腺。2930女性膀胱底与膀胱底与子宫颈、阴道前壁相贴；膀胱颈与尿生殖隔相邻。31（2）血管和淋巴膀胱上动脉：膀胱中、上部 膀胱下动脉：膀胱 下部（底）、精囊 、前列腺、输尿管 盆部。膀胱静脉丛同名 静脉髂内静脉淋巴管多数注 入髂外淋巴结，少 数注入髂内淋巴结 、髂总淋巴结或骶 淋巴结。323. 输尿管盆部和壁内部输尿管腹部在小骨 盆上口处经左髂总动 脉的末端，右髂外动 脉始端前方续为盆部 。再经髂内血管、腰 骶干、骶髂关节前方 向后下经膀胱上动脉 始段、闭孔血管神经 内侧，于坐骨棘平面转向 前内穿入膀胱底。33男性输尿管入膀胱 底前，与输精管交叉 。输精管在上 ，输尿管在 下。34于子宫颈外侧 cm处，与子宫动脉 交叉。子宫动脉在上方， 输尿管在下。 恰似“水在桥下流” 。 输尿管壁内部 ：最狭窄处、 结石滞留部位 。女性输尿管经子宫 阔韧带基底部通过，35（1）前列腺毗邻毗邻后方：借直肠膀胱隔邻直肠壶腹前方：耻骨前列腺韧带4.前列腺位于膀胱颈与尿生殖膈之间。底的前部有尿道穿入，后部有两侧射精管穿入。前列腺尖有尿道穿出。（2）被膜：前列腺囊，前列腺鞘，内有静脉丛。365. 输精管盆部、精囊和射精管输精管盆部：自腹股沟深环起， 绕过腹壁下动脉，髂外 动、静脉前方，沿盆腔 侧壁向后下行，越过膀 胱上血管、闭孔血管、 输尿管上方至膀胱底。末端膨大为输精管壶腹。输精管壶腹末端精囊排泄管射精管精囊位于前列腺底后上方，输精管壶腹外侧。 37（1）毗邻毗邻前面隔膀胱子宫陷 凹邻膀胱上面；子宫颈阴道上部 借膀胱阴道隔与膀 胱底相邻；后面借直肠 子宫陷凹、直肠 阴道隔与直肠相 邻。6. 子宫 38直立时，子宫体几乎呈水平，子宫底伏于膀胱后 上方，子宫颈在坐骨棘平面。倾、屈（自学）39（2）血管和淋巴管 1）子宫动脉 进入子宫阔韧带基部，沿子宫侧缘上行。 分布于子宫、卵巢 、输卵管、阴道。在距子宫颈2cm处、 越过输尿管前上方，2）子宫静脉：子宫静脉丛子宫静脉髂内静脉403）淋巴子宫底和子宫体上部淋巴管腰淋巴结、髂总淋巴结腹股沟浅淋巴结子宫体下部和子宫颈髂内、外淋巴结，髂总 淋巴结，骶淋巴结子宫底两侧盆腔器官淋巴管吻合丰 富，转移广泛。 41（3）子宫的韧带 1）子宫阔韧带：防止向两侧移动。2）子宫圆韧带：保持子宫前倾前屈位。423）子宫主韧带：防止下垂。 4）骶子宫韧带：维持子宫前倾前屈。437、卵巢 1、位置：卵巢窝内窝的前界为脐外侧韧带，后界为髂内动 脉和输尿管 。上端：连卵巢悬韧带，内有卵巢血管 下端：连卵巢固有韧带卵巢前缘中 部有卵巢门， 有 血管、神 经等出入。卵巢前缘借卵 巢系膜连于子 宫阔韧带后叶 。448、输卵管位于子宫阔韧带上缘。分4部。输卵管峡部为结扎部位 。输卵管壶腹部为卵子和精子结合部位。 输卵管漏斗部有输卵管伞，经输卵管腹腔口、子宫腔与 外界相通。输卵管的内 侧2/3由子宫动 脉的分支供血 ，外侧1/3由卵 巢动脉分支供 血。459、阴道阴道环绕子宫颈阴道部的部分与子宫颈形成的环形 深浅不一的结构称阴道穹。阴道前壁短，上部借膀胱阴道隔与膀胱底、膀胱颈 相邻； 下部与尿道后壁相邻。阴道后壁长，与直肠、肛管相邻。46第三节 会 阴1.肛门内括约肌Sphincter ani internus：2.肛门外括约肌Sphincter ani externus：有皮下部：位于肛管下端皮下。浅部：在皮下部上方，围绕肛门内括约肌下部 。深部：围绕肛门内括约肌上部。 一、肛区（ 一）肛管Anal canal肛管周围有肛门括约肌，包括内、外两部分。4748（二）坐骨直肠窝 1. 境界：肛管两侧与骨盆侧壁之间。窝尖：由盆隔下筋膜和闭孔筋膜会合而成。窝底：肛区的浅筋膜和皮肤构成。内侧壁：肛门外括约肌、盆底肌、盆隔下筋膜。外侧壁：闭孔内肌、坐骨结节。 2.内容：大量脂肪 、血管、神经和 淋巴管等。49阴部内动脉起自髂内动脉，出梨状肌下孔， 穿坐骨小孔，至坐骨直肠窝。发出肛动脉、会阴动脉 、阴茎动脉（阴蒂动脉），分布于肛门周围和尿生殖 区。阴部内静脉 阴部神经：发自骶丛，其走行 、分支分布皆与阴部内 血管相同。阴部神经在 行程中绕坐骨棘，可经 此处作麻醉。阴部内血管和阴部 神经穿过闭孔筋膜形成 的裂隙称阴部管。50二、男性尿生殖区（尿生殖三角）（一）层次结构1.浅层结构1）皮肤 2）浅筋膜：会阴浅筋膜（Colles筋膜） 前接阴囊肉膜、阴 浅筋膜、Scarpa筋膜。两侧附着于耻骨 弓和坐骨结节。终于坐骨节结的 连线上，与尿生殖隔 上、下筋膜愈着。51内有：会阴浅横肌、阴茎 脚和坐骨海绵体肌、尿道球 和尿道海绵体以及海绵体肌 ，还有会阴动脉和会阴神经 。与阴囊、阴茎和腹壁相通 。 2. 深层结构 ： 深筋膜有浅、深层。浅层：尿生殖隔下筋膜深层：尿生殖隔上筋膜 并增厚形成会阴横韧带。两侧附着于耻骨弓，前缘在耻骨联合下愈着，后缘在 坐骨结节连线上与会阴浅筋膜愈着。（1） 会阴浅隙：位于会阴浅筋膜和尿生 殖隔下筋膜之间。 52（2）会阴深隙： 是位于尿生殖隔上、下筋膜之间的密闭间隙。内有：尿道膜部、尿道括约肌和会阴深横肌、尿道 球腺、阴茎动脉及神经。尿道括约肌和 会阴深横肌与覆 盖其上、下面的 筋膜共同构成尿 生殖膈。53（二）阴囊与精索下部 1.阴囊的层次结构：肉膜、阴囊中隔。深面依次为：精索外筋膜、提睾肌、 精索内筋膜、睾丸鞘膜。 2.阴囊的血管、神经和淋巴阴部外浅、深动脉， 阴部内动脉、腹壁下动脉 的分支。这些神经来自脊髓L1S3节段，麻醉时须高于L1段 。髂腹股沟神经、生殖股神经、会阴神经、股后皮神经54（三）阴茎 1.层次：皮肤、阴茎浅筋膜、阴茎深筋膜、白膜。2.血管：阴茎背动脉行于深筋膜与白膜之间，阴茎深动 脉进入阴茎海绵体。浅静脉经阴部外静脉汇入大隐静脉，深静脉汇 入前列腺静脉丛。55（四）男性尿道 分3部。前尿道，后尿道。阴茎深筋膜同时损伤 ，尿液可沿浅筋膜蔓延到 阴囊、腹前壁；尿生殖膈下筋膜与尿 道球连接处损伤，尿液可 渗入会阴浅隙，再蔓延到 阴囊、腹前壁。后尿道损伤，尿液将 渗入盆腔的腹膜外间隙。前尿道损伤，不损伤阴茎深筋膜，尿液外渗局限于阴茎；56