心力衰竭的诊断和治疗中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院张 健CAMS 心肌缺血和心肌梗死 存活心肌评估：超声小剂量多巴酚丁胺负荷实验 、心肌PET ； 心肌活检：心肌炎、浸润性心肌病等 心力衰竭的诊断和程度判断症状和体征：劳力性呼吸困难；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难；体力下降；乏力和虚弱；早期夜尿增多，晚期尿少；记忆力减退、焦虑、失眠等；右心衰竭的主要症状：体液潴留：肝脏肿大、水肿、颈静脉怒张、 腹水；胃肠道淤血、恶心、厌食等；心率快、舒 张期奔马率、肺部罗音、外周水肿等对症状的理解 失代偿性心力衰竭是否都需要有肺部罗音？例1、男性、64岁，冠心病、不稳定性AP， LVEF 40%，胸片无特殊。入院第三天突然出现 胸痛、胸闷，ST V1-6 压低0.5-1.0 mv，呼吸困难 ，端坐位，双肺呼吸音清晰，没有干湿性罗音 。当时考虑AP、HF，给予吗啡、利尿、扩血管 （硝普钠、硝酸甘油）等，30分钟后患者完全 缓解，可平卧，当时查胸片：严重肺淤血，次 日片示肺淤血较前明显减轻。一例严重缺血导致的急性心力衰竭。平卧、咳嗽、出汗、干罗音、肺淤血 心力衰竭充血性HF的传统诊断方法：Framingham诊断标准主要标准：阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸颈静脉怒张肺部啰音心脏扩大急性肺水肿S3期奔马律静脉压增高0.399KPa(16cmH20)循环时间25秒肝颈返流征阳性次要标准:踝部水肿夜间咳嗽劳力时呼吸困难肝脏肿大 胸膜腔积液 肺活量减至最大的1/3 心动过速(心率120 次/分) 主要或次要标准:对治疗的反应，5 天内体重下降4.5kg心力衰竭的NYHA分级NYHA（纽约心脏病学会）分级：让病人做运动， 然后根据病人的临床表现来确定病人的心功能分级 级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的感 觉（即无疲劳或疼痛）级：休息时无症状，但通常的体力活动会有症 状。主要症状包括：疲劳、心率不齐、呼吸短促、胸 痛级：休息时无症状，轻微的体力活动时有症 状。级：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉 到不适，休息时也有症状对NYHA分级的理解例2、男性，46岁，扩张型心肌病，心脏扩 大，心律失常，频发室性早搏，心功能IV级。通 常患者能够慢步上五层楼，日常活动不受限，夜 间可平卧，没有阵发性呼吸困难，双下肢不水肿 ，LV 85mm，LA 50 mm，LVEF 18%。患者仅在感冒 ，加重劳力或急性加重后出现失代偿的症状。NYHA分级 - UCG LVEF 临床表现 心力衰竭的对策 防治心力衰竭应着重在于以下环节：1）预防心脏初始损伤：主要是预防冠 心 病和高血压，措施是控制危险因素2）积极纠正血液动力学、神经内分泌 异常，同时，干预左心室重构3）预防慢性心力衰竭反复的急性加重一、体位和吸氧 在急性心力衰竭发生或慢性心力衰竭急性加 重时，合适的体位，及时的氧供对于缓解患 者的症状有着重要的作用。体位：半坐位-坐位，双腿下垂，物理减少回 心 血量吸氧：鼻导管吸氧开放面罩吸氧无创通气供氧：麻醉机、CPAP、 BiPAP有创呼吸机供氧50%酒精、二氧化硅消泡剂 无创通气的临床应用 例3、女性，48岁，慢性风湿性心脏瓣膜病，主 动脉瓣、二尖瓣置换术后（12年），心脏扩大， 心律失常-心房颤动，心功能IV级，肺部感染。 患者慢性心衰急性加重，端坐位，严重呼吸困难 ，咳多量白色泡沫痰，恶液质。PO245mmHg， PCO270mmHg，PH7.35，PSaO2 69%。给予鼻导 管、面罩吸氧等缺氧不能改善，随改用BiPAP， 患者PSaO2 91%， 30分钟后血气分析改善 PO278mmHg，PCO2 50 mmHg二、镇静和制动 吗啡：首选，3-5mg/次，可重复；严重 呼吸道疾患者、昏迷者不用。 度冷丁： 安定： 其他：三、血管扩张剂的使用-11、硝普钠：对以心排量减低、左心室充 盈压和体血管阻力增高为特征的晚期心力 衰竭病人尤为有效。推荐剂量： 开始：0.3ug/kg.min，然 后根据血液动力学反应，缓慢向上调整剂 量，长期、大量（1.5ug/kg.min ）使用有 可能导致氰化物和/或硫氰酸盐过多蓄积。剂量 疗效 安全性 中毒 低血压三、血管扩张剂的使用-22、硝酸甘油：推荐剂量： 开始：10 ug/min，然后根 据血液动力学反应，缓慢向上调整剂量。主要副作用：血管搏动性头痛、头晕 、皮肤潮红，大量使用可引起高铁血红蛋 白血症。三、血管扩张剂的使用-3 其他静脉用血管扩张剂1、乌拉地尔：作用于a1受体，扩张血管， 降低外周阻力，具有外周和中枢双重降压作用 。推荐剂量：12.5 mg/次缓慢静脉推注，然后 按2-4 ug/min的速度持续静脉点滴。2、酚妥拉明：a1受体阻滞剂，反射性增加 心率，加重心肌耗氧量三、血管扩张剂的使用-4 口服血管扩张剂： 1、二硝酸异山梨酯 120-160 mg/天。 2、肼苯哒秦 200-300 mg/天（尚无最佳推荐剂量） 3、ACEI：卡托普利Hy-C研究比较肼苯哒秦与卡托普利对晚期心力衰竭 死亡率的影响，结果表明后者对病人有更好的成活率优 势，8个月时卡托普利组的死亡率23%，肼苯哒秦组为 43%。肼苯哒秦与二硝酸异山梨酯 合用，可能有更好的血 液动力学效应，有益于患者的成活率，但没有见到比 ACEI更大的优势四、利尿剂-1 一、利尿剂的分类 1、分子结构：如塞嗪类利尿剂 2、作用机制：如排钾或潴钾利尿剂 3、作用部位：如襻利尿剂 4、作用效力：如高效利尿剂四、利尿剂-21、渗透性利尿剂和碳酸苷酶抑制剂甘露醇是不起化学作用的渗透性利尿剂， 能够增加细胞外液的容量，所以，此药在失代 偿性充血性心力衰竭患者中是禁忌的。碳酸苷酶抑制剂可引起代谢性酸中毒，对 于长期应用襻利尿剂，出现低氯性代谢性碱中 毒的水肿性病人可以试用，尤其是当这些病人 并发高碳酸血症时。四、利尿剂-32、 Na+-K+-2Cl- 转运抑制剂 (襻或高效力尿剂)包括呋喃苯胺酸(速尿)、丁苯氧酸(丁尿胺)、 托拉噻咪。作用于亨利氏襻升支厚段的上皮细胞面对管 腔的细胞膜，能可逆性的抑制Na+-K+-2Cl-转运， 引起Na+和Cl- 的排出明显增加，间接引起Ca2+和 Mg2+的排出增加；通过抑制髓质内溶质浓度，降 低集合管内水重吸收，最终引起尿的生成。四、利尿剂-4用途：用于严重水钠潴留的充血性心 力衰竭的患者。用法：严重患者用量依据患者的尿量 决定。Na+-K+-2Cl-转运抑制剂对心内压和全 身血流动力学也有几个特征性的作用。例如 ：在急性心肌梗死后有充血性心力衰竭症状 的患者或者瓣膜性心脏病患者中已证实，一 次性注射速尿(0.5-1.0mg/kg)几分钟后可见 静脉容量增加和肺毛细血管压下降。四、利尿剂-53、Na+-Cl-转运抑制剂(噻嗪类利尿剂)噻嗪类利尿剂的作用部位明确为远曲小管的 Na+-Cl-转运器。通过阻断远曲小管中溶质的摄取 ，此类药物可防止尿的最大稀释。噻嗪类利尿剂增加肾单位远端Ca2+重吸收， 偶尔会引起血清Ca2+浓度的轻微增加。相反， Mg2+重吸收减少，使用时间较长可发生低镁血症 。NaCl和液体输送到集合管增加，直接加强这 一段肾单位分泌K+和H+，从而可能导致临床上出 现明显的低钾血症。 四、利尿剂-6 用法：口服氢氯噻嗪 用量：初始 25 mg/天，可增加至100 mg/天。氢氯噻嗪100 mg/天已经达到其最大利尿效应 ，量-效曲线，已达平台期，再加量不能增加利 尿作用，而副作用增加。对于有严重水钠潴留或者肾功能不全的患者 ，以及有严重代谢紊乱的患者不宜选用噻嗪类利 尿剂。四、利尿剂-74、上皮钠通道抑制剂(保钾利尿剂)I型盐皮质激素/糖皮质激素受体抑制剂： 安体舒通结合到胞浆内类固醇受体蛋白 超家族的细胞受体上，可与特异性的DNA序 列结合，调节许多基因产物，包括管腔膜 Na+通道、H+-K+-ATP酶等的转录和合成。安体舒通-受体复合物可减少这部分肾 单位K+和H+分泌，尤其对于高血浆醛固酮的 患者，有明确的拮抗醛固酮的作用，有益于 心力衰竭时的内分泌失调。用量：20-60 mg/天。四、利尿剂-85、加压素拮抗剂在晚期心力衰竭患者，循环精氨酸加压素水 平增高可引起全身血管阻力增加以及溶质和水的 正平衡。口服具有生物活性的V2选择性受体拮抗 剂，在人能够引起游离水清除的明显增加，以及 Na+、Cl+和尿素的清除轻度增加，但不改变K+的 分泌。BNP的药理作用BNP 后负荷 利尿 醛固酮 PCWP 利钠 前负荷 呼吸困难 内皮素Pharmacokineticsof Nesiritide IR-hBNP (nmol/L)05101520253035020406080100120140160180 Time (min)IntravenousSubcutaneousClemens LE, et al. J Pharmacol Exp Ther 1998;287:67-71Adverse Cardiovascular EventsPercent of PatientsStandard Therapy (n=102)Nesiritide 0.015 g/kg/min (n=103)Nesiritide 0.030 g/kg/min (n=103)P valueHypotensionSymptomaticAsymptomatic4 711 1217 240.008 0.002 Ventricular extrasystole432.85Ventricular tachycardiaSustainedNonsustained1 80 100 1.66 0.02 Cardiac arrest100.66 Bradycardia054.07* p values are for comparisons among all three groupsColucci WS. et al. N Engl J Med 2000:343:246-53Effect of Nesiritide on PCWP-9.62.0-6.0-12-10-8-6-4-2024Change in Pulmonary Capillary Wedge Pressure (mmHg)Nesiritide 0.015 g/kg/min (n=43)Nesiritide 0.030 g/kg/min (n=42)Placebo (n=42)P0.001Colucci WS. for the Nesiritide Study Group N Engl J Med 2000;343:246-536 HoursAdded to standard therapy* P0.05 pooled nesiritide compared to nitroglycerinVMAC: PCWP Through 48 HoursYoung JB et al. AHA Meeting 2000 Late Breaking Trials Session-11-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10Time*NTGNesiritide* p 0.05 versus NTG* 应用3个剂量组的重组-BNP治疗失代偿性慢性 充血性心力衰竭 16例参加研究的患者，临床症状和体征都有所 改善，如呼吸困难减轻。 患者的肺动脉楔压显著降低。 没有发生低血压等不良反应。 阜外医院应用 rh-BNP治疗 慢性心力衰竭的临床预研究RH应用BNP治疗后PCWP的改善情况在治疗过程中，不同剂量组的患者肺动脉楔压均有显