中心静脉置管术什么是中心静脉l右心房连接的上下腔静脉l我们常用的穿刺路径：锁骨下、 颈内、股静脉、外周（PICC）适应证治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗c. 大量、快速扩容通道d. 胃肠外营养治疗e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f. 血液透析、血浆置换术监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测b Swan-Ganz导管监测c PiCC监测d PiCCO 禁忌证* 广泛上腔静脉系统血栓形成* 穿刺局部有感染* 凝血功能障碍* 不合作，燥动不安的病人准备工作p谈话签字p患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标p选择合适的穿刺点p体位l锁骨下静脉穿刺需要垫肩l颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位l股静脉需要平卧如何选择穿刺部位 并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）15cmH20提示输液过多或心功能 不全。lCVP的绝对值 并不反映血管内容量，而是回心 血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标 。虽然单次CVP测定并非循环血量的可靠指标 ，但系列CVP测定在一定范围内有助于指导低 血容量病人的扩容治疗。l导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣 关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和右 心室心肌梗塞等。容量负荷试验l定量反映输液过程中心血管的反应l快速纠正液体缺乏l避免液体负荷过多的风险常用液体lNSl5%GNSl人工胶体输液速度l没有硬性规定l使用输液泵lSSC指南推荐 晶体液 500ml/30min 胶体液 300-500ml/30min监测l连续监测 BP、HR、CVPl警惕肺水肿l关注突发变 化判断标准lCVP 2mmHg, 继续 快速补液lCVP 2-5mmHg，暂停补液lCVP 5mmHg，停止快速补液PiCCO临床应用www.themegallery.com正确的监测才能进行正 确的治疗？l循环状态如何？l心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量 ，这与病人的临床状况是否相符和？l病人是否需要补充液体还是减少液体？l是否可以停止、缩短或避免机械通气？l心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩或 血管活性药物？l后负荷如何？www.cemma.com正确回答以上问题可以确保手术室内病人血流 动力学稳定，缩短病人进入麻醉恢复室或重症监 护室后的时间。心血管状况如何？ 心输输出量（CO）前负负荷如何？ 全心舒张张末期容积积 (GEDV)扩扩容治疗疗会增加心输输出量吗吗？ 每搏量变变异 (SVV)心脏脏收缩缩功能如何？ 左室最大收缩缩力指数(dpmax) 全心射血分数 (GEF)是否会发发生或是已经经出现现了肺水肿肿？ 血管外肺水（EVLW）PiCCOPiCCO技术参数能回答以下问题：技术参数能回答以下问题：什么是PiCCO？PiCCO是一种技术，是一种简便、微创 、高效费比的，对重症病人主要血流动 力学参数进行监测 的工具。www.cemma.com什么是PiCCO技术?3次热稀释校准经肺热稀释曲线injectiontT动脉脉搏轮廓分析Pt两种技术经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmax*血液动力学和容量进行监护管理两部分参数PiCCOlPiCCO的连接？www.cemma.com型号PV2013L07PV2014L08PV2014L16PV2015L20PV2014L50LGW A口径3F (20G) / 0,9mm4F (18G) / 1,4mm4F (18G) / 1,4mm5F (16G) / 1,7mm4F (18G) / 1,4mm长度7cm8cm16cm20cm50cm适合放的位置儿童， 股动脉成人， 腋动脉成人（小体型 ） 股动脉成人 股动脉成人 桡动脉www.cemma.comPiCCO技术是如何工作的 任一标准中心静脉通路 PiCCO热稀释动脉导管 独特的微创设计，对病人进行血流动力学和容量监测 所有PiCCO参数都不需要肺动脉导管 用Seldinger技术进行放置 针对成人和儿童病人有各种型号配置 在病人身体内留置时间达到10天甚至更多 注射液温度探头容纳管 （PV4046） 压力传感系统 （PV8115）包括 PV4046www.cemma.com中心静脉导管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 压力线 206PMK动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046） 温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆 PC80109导管连接lPiCCO监测 参数的临床意义www.cemma.comPiCCO的临临床价值值www.cemma.com循环状态心功能前负荷治疗优化氧供和氧耗监测重症治疗的目标www.cemma.com已经证实 血液动力学不稳定能为病人做些什么？第一步: 容量管理目的? 监测监测 关键键是什么？改善心输出量（ CO）Recommendation of the SSC （surviving sepsis campaign ）如何改善心输输出量?改善心输出量www.cemma.com改善心输输出量前负荷收缩力后负荷心率变率性Frank-Starling mechanism改善心输出量（ CO）监测监测 关键键是什么？www.cemma.comSVPreloadVVVSVSVSVNormal contractilityPreload, CO and Frank-Starling Mechanismtarget areavolume responsivevolume overloaded107改善心输出量（ CO）www.cemma.comVVSVSVSVPreloadPoor contractilityNormal contractilitytarget areavolume responsivevolume overloaded108Preload, CO and Frank-Starling Mechanism改善心输出量（ CO）www.cemma.comVVSVSVSVPreloadPreload, CO and Frank-Starling MechanismHigh contractilityNormal Contractilitytarget areavolume responsivevolume overloadedPoor contractility109改善心输出量（ CO）www.cemma.comVVVSVSVSVPreload, CO and Frank-Starling Mechanism为为了改善心输输出量，必须须了解病人的前负负荷情况 ！target areavolume responsivevolume overloaded PreloadSV改善心输出量（ CO）www.cemma.com前负负荷灌注压压CVP / PCWP容量的前负荷参数 容量反映值值和灌注压压容量反映值值SVV / PPV容量的前负负荷参数 GEDV / ITBV111监测前负荷www.cemma.comKumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 112灌注压压 CVP / PCWP反映前负负荷中心静脉压和每搏输出量的关联监测前负荷www.cemma.comKumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699113肺动脉嵌压和每搏输出量的关联Measuring Preload监测前负荷灌注压压 CVP / PCWP反映前负负荷www.cemma.com灌注压压 CVP / PCWP不能正确的评评估心脏脏前负负荷相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性(ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75).压压力不是容量！影响因素: -心室顺应性 -导管的位置 (PAC) -机械通气 -腹腔内高压 监测前负荷灌注压压 CVP / PCWP反映前负负荷www.cemma.com容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷115监测前负荷前负负荷灌注压压CVP / PCWP容量反映值值SVV / PPV容量的前负负荷参数 GEDV / ITBVwww.cemma.comTotal volume of blood in all 4 heart chambersLeft heartRight HeartPulmonary CirculationLungsBody Circulation全心舒张张末期容积积 GEDV = Global Enddiastolic Volume监测前负荷容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷www.cemma.comGEDV 和每搏输出量有良好的关联性Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908监测前负荷容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷www.cemma.com胸腔内血容量 ITBV = Intrathoracic Blood VolumeTotal volume of blood in all 4 heart chambers plus the pulmonary blood volumeLeft heartRight heartPulmonary CirculationLungsBody Circulation ITBV =GEDV + PBV监测前负荷容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷www.cemma.comSakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187ITBVTD (ml)ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 mlGEDV vs. ITBV in 57 Intensive Care Patients01000200030000100020003000GEDV (ml)ITBV通常是GEDV的1.25倍监测前负荷容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷www.cemma.comThe static volumetric preload parameters GEDV and ITBV 相比较灌注压力，能更好的评估心脏前负荷 (German Sepsis Guidelines) 和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因为机 械通气，腹腔内高压等因素产生误差监测前负荷容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷www.cemma.com容量反映值值 SVV / PPV 反映前负负荷监测前负荷前负负荷灌注压压CVP / PCWP容量反映值值SVV / PPV容量的前负负荷参数 GEDV / ITBVwww.cemma.comIntrathoracic pressureVenous return to left and right ventricleLeft ventricular preloadLeft ventricular stroke volumeSystolic arterial