急进性肾炎急进性肾炎肾内科 林建定定 义义 是一组病因不同而临床表现相似的急是一组病因不同而临床表现相似的急 性肾炎综合征性肾炎综合征 由血尿、蛋白尿迅速发展为无尿或少由血尿、蛋白尿迅速发展为无尿或少 尿性急性肾功能衰竭尿性急性肾功能衰竭 特征性病理改变为广泛新月体形成，特征性病理改变为广泛新月体形成， 故又名新月体性肾炎故又名新月体性肾炎病因病因 继发性：原发性肾小球疾病；感染性继发性：原发性肾小球疾病；感染性 疾病；其他系统疾病疾病；其他系统疾病 原发性：病因不明者，半数以上患者原发性：病因不明者，半数以上患者 有前驱感染病史有前驱感染病史分型分型 I I型：抗抗体型，分为两类型：抗抗体型，分为两类(1)(1)伴伴 肺出血肺出血(Goodpasture(Goodpasture综合征综合征) )；(2)(2)不不 伴肺损害（抗伴肺损害（抗GBMGBM肾炎肾炎) ) II II型：免疫复合物型，血型：免疫复合物型，血CICCIC阳性阳性 IIIIII型：寡型：寡免疫复合物型，免疫复合物型，ANCAANCA阳性阳性发病机制发病机制 确切机理至今未明确切机理至今未明 细胞免疫在细胞免疫在RPGNRPGN发病中起重要作用发病中起重要作用 体液免疫也与体液免疫也与RPGNRPGN发病有关发病有关 新月体形成与多种炎症介质作用有关新月体形成与多种炎症介质作用有关 凝血功能异常可能也参与了凝血功能异常可能也参与了RPGNRPGN的的 发生发展发生发展 三型三型RPGNRPGN发病机理并不相同发病机理并不相同病理病理 双肾增大，肾活检大新月体数双肾增大，肾活检大新月体数50%50%， 早期为细胞性新月体，晚期发展为纤早期为细胞性新月体，晚期发展为纤 维性新月体。维性新月体。病理（型）病理（型） 光镜：肾小球毛细血管壁严重损伤，光镜：肾小球毛细血管壁严重损伤， 血液成分溢入肾小囊，上皮细胞增生血液成分溢入肾小囊，上皮细胞增生 ，单核巨噬细胞浸润，新月体形成。，单核巨噬细胞浸润，新月体形成。 IFIF：IgGIgG、C3C3沿沿GBMGBM呈线状沉积。呈线状沉积。 EMEM：肾小囊内纤维素沉积，细胞增生：肾小囊内纤维素沉积，细胞增生 和浸润，胶原形成。和浸润，胶原形成。病理（病理（ II II型）型） 光镜：与光镜：与I I型相似，但肾小球内可发现型相似，但肾小球内可发现 嗜复红蛋白沉积；肾小球内皮细胞和嗜复红蛋白沉积；肾小球内皮细胞和 系膜细胞增生系膜细胞增生 IFIF：免疫球蛋白和补体成分在系膜区：免疫球蛋白和补体成分在系膜区 和基底膜和基底膜呈颗粒状或团块状沉积呈颗粒状或团块状沉积 EM:EM:与与I I型相似，但可有电子致密物沉型相似，但可有电子致密物沉 积积病理（病理（ IIIIII型）型） 光镜：与光镜：与I I型相似，肾小球节段性纤维型相似，肾小球节段性纤维 素样坏死，间质细胞浸润和纤维化。素样坏死，间质细胞浸润和纤维化。 ：（）或微量。：（）或微量。 ：与：与I I型相似。型相似。新月体新月体（PASM,200PASM,200）细胞性新月体细胞性新月体 （PASMPASM，400400）细胞纤维性新月体细胞纤维性新月体（MassonMasson， 400400）纤维性新月体纤维性新月体（MassonMasson，400400）I I 型型RPGNRPGNII II 型型RPGNRPGN流行病学流行病学 约占肾穿病人的约占肾穿病人的2%5%2%5% 我国以我国以II II型多见，型好发于青中年，型多见，型好发于青中年， II II和和IIIIII型常见于中老年男性患者。型常见于中老年男性患者。临床表现临床表现 可有前驱感染症状，起病急、进展快可有前驱感染症状，起病急、进展快 ，以严重的少尿、无尿、迅速地进展，以严重的少尿、无尿、迅速地进展 至尿毒症。常伴贫血，可有乏力、低至尿毒症。常伴贫血，可有乏力、低 热等全身症状热等全身症状实验室检查实验室检查 尿检有多量红细胞甚至呈肉眼血尿，尿检有多量红细胞甚至呈肉眼血尿， 常有红细胞管型，中等量蛋白尿，可常有红细胞管型，中等量蛋白尿，可 有白细胞尿。有白细胞尿。 血血BUNBUN和肌酐进行性升高。和肌酐进行性升高。实验室检查实验室检查 I I型：抗型：抗GBMGBM抗体阳性，补体正常抗体阳性，补体正常 II II型：型：CICCIC阳性，冷球蛋白血症，补体阳性，冷球蛋白血症，补体 下降下降 IIIIII型：型：ANCAANCA阳性阳性超超 双肾增大或正常双肾增大或正常诊断诊断 呈急性肾炎综合征表现，血尿明显，呈急性肾炎综合征表现，血尿明显， 以突出的少尿及肾功能进行性减退为以突出的少尿及肾功能进行性减退为 表现者应考虑本病。应尽早行肾活检表现者应考虑本病。应尽早行肾活检 ，当，当50%50%肾小球有大新月体形成则诊肾小球有大新月体形成则诊 断成立。断成立。血清学指标意义血清学指标意义 抗抗GBMGBM抗体抗体 ：阳性诊断抗：阳性诊断抗GBMGBM肾炎或肾炎或 GoodpastureGoodpasture综合征综合征( (若有肺出血若有肺出血), ),滴度与滴度与 病情活动度平衡病情活动度平衡 ANCAANCA：MPOMPO或或PR3PR3阳性伴系统性血管炎阳性伴系统性血管炎 体征提示微血管炎体征提示微血管炎; MPO; MPO或或PR3PR3阳性不伴系阳性不伴系 统性血管炎症状体征提示统性血管炎症状体征提示wegnerwegner肉芽肿肉芽肿 MPOMPO或或PR3PR3阳性无肾外损害表现提示特发阳性无肾外损害表现提示特发 性坏死性肾小球肾炎性坏死性肾小球肾炎治疗治疗 关键在于早期诊断和积极治疗关键在于早期诊断和积极治疗强化治疗强化治疗 激素：激素：MP 0.51.0g/MP 0.51.0g/次，静滴，次，静滴，qd3,qd3, 隔隔5757天可行第次冲击，一般不超过天可行第次冲击，一般不超过 次。次。间歇期用泼尼松间歇期用泼尼松 1mg/kg.d1mg/kg.d， 1212周后逐渐减量。周后逐渐减量。 免疫抑制剂（免疫抑制剂（CTXCTX）：）： 0.51.00.51.0g/m2g/m2 每月次，每月次， 次，或口服次，或口服2mg/kg.d2mg/kg.d 至总量至总量150mg/kg150mg/kg。强化治疗强化治疗 对各型均适合，对各型均适合，II II和和IIIIII型效果好。不仅型效果好。不仅 能使肾功能好转，尿蛋白减少，且细能使肾功能好转，尿蛋白减少，且细 胞新月体数目减少。胞新月体数目减少。其他免疫抑制剂其他免疫抑制剂MMFMMF MMFMMF成功治疗成功治疗ANCAANCA阳性血管炎并发阳性血管炎并发 的的RPGN(Waiser J et al. Am J RPGN(Waiser J et al. Am J Kidney Dis 1999; 34(3)Kidney Dis 1999; 34(3) MMFMMF成功治疗成功治疗II II型型RPGNRPGN复发的肾移植复发的肾移植 患者（患者（Adams PL et al: Am J Kidney Adams PL et al: Am J Kidney Dis 1999; 33(3):552Dis 1999; 33(3):552血浆置换血浆置换 每日或隔日次，每次每日或隔日次，每次24L24L，直至抗，直至抗 GBMGBM抗体或抗体或CICCIC阴性。需在应用激素阴性。需在应用激素 和免抑剂的基础上应用，以防反跳。和免抑剂的基础上应用，以防反跳。 对型有较好疗效，特别是在早期，对型有较好疗效，特别是在早期， 血肌酐血肌酐7mg,7mg,肾活检新月体肾活检新月体85%85%，则，则 往往无效。往往无效。抗凝疗法抗凝疗法 理论上和动物实验观察肝素对减少新理论上和动物实验观察肝素对减少新 月体形成有效，临床上未能得到肯定月体形成有效，临床上未能得到肯定 效果。效果。透析透析 急性期血肌酐急性期血肌酐6mg/dl6mg/dl应尽早行透析治应尽早行透析治 疗，为强化治疗疗，为强化治疗“ “保驾保驾” ”。 慢性期当肾功能不能恢复时需维持性慢性期当肾功能不能恢复时需维持性 透析治疗。透析治疗。 肾移植适合于病后年，抗体阴转才肾移植适合于病后年，抗体阴转才 考虑进行。考虑进行。对症治疗对症治疗 抗感染抗感染 控制血压控制血压小结小结 确诊确诊RPGN(IIRPGN(II、IIIIII型）后型）后1010年，患者无透析年，患者无透析 生存率为生存率为4848 与与I I型不同，血浆置换并不能改善型不同，血浆置换并不能改善II II型或型或IIIIII型型 RPGNRPGN患者短期和长期生存率患者短期和长期生存率 初次肾活检时肾小球硬化及间质纤维化高初次肾活检时肾小球硬化及间质纤维化高 度预示患者向度预示患者向ESRDESRD进展进展 肾小球新月体数目反而是一良性指标，因肾小球新月体数目反而是一良性指标，因 经免疫抑制剂治疗后新月体可以消除经免疫抑制剂治疗后新月体可以消除预后预后 类型：型最差，有前驱感染的类型：型最差，有前驱感染的II II型和型和IIIIII型型 预后较好。预后较好。 时机：早期（有尿、血肌酐时机：早期（有尿、血肌酐8mg/dl, 8mg/dl, Ccr5ml/minCcr5ml/min提示预后不良。提示预后不良。 病理上有广泛的肾小球硬化、小管萎缩、病理上有广泛的肾小球硬化、小管萎缩、 间质纤维化和小动脉硬化者预后差。间质纤维化和小动脉硬化者预后差。