品管圈活动在降低血液透析患者低血压发生率中的应用品管圈活动在降低血液透析患者低血压发生率中的应用摘 要】目的探讨品管圈活动在降低患者血液透析过程中低血压发生率中的应用效果。 方法血液透析室内部 6 名护士自愿组成一个“圈” ，确立“降低血液透析患者低血压发生率” 为活动主题，对活动前血液透析过程中低血压的发生率及原因进行统计、分析，并制定和落 实整改措施。结果应用品管圈活动后血液透析过程中低血压发生率(4.0%)较活动前(9.7%)明 显降低，超出了预期目标。每一位圈员在品管圈方法运用、团队精神、专业知识、人际关系、 护理品质意识、脑力开发 6 个方面能力均得到显著提高。结论开展品管圈活动不仅降低了血 液透析患者低血压的发生率，同时还提高了圈员的团队精神和质量管理能力。关键词】品管圈；血液透析；低血压血液透析(hemodialysisHD)过程中的低血压(lntradialytic hypotension，IDH) 是维持性血液透析患者常见并发症之一，其发生率为 25%-50%【” 。其表现为血压值与透析 前相比，平均动脉压下降 30 mmHg(lmmHg=0.133 kPa)以上，或收缩压下降至 90 mmHg 以下。 典型症状有恶心、呕吐、头昏、眼花、打哈欠、出汗、胸闷，继而出现面色苍白、呼吸困难、 肌肉痉挛、脉搏细数。严重者可出现晕厥、意识不清、大小便失禁等。IDH 直接影响到透析的充分性和患者的生存质量，是增加透析患者病死率的独立危险因 素。品管圈(quality control circle，QCC)全称品质管理圈，是指在工作岗位上为了解决 问题，自发结合成一个小团体，团员间分工合作，应用品管工具进行分析，解决工作场所的 关键性问题，以达到业绩改善之目标【3】 。这个小团体，在自我启发、相互启发下，活用各 种质量控制(quality control，QC)手法、全员参加，对自己的工作现场不断地进行维持与 改善的活动，称为品管圈浯动【4】 。我院血液透析室 2011 年 4 月成立品管圈，确立了“降 低 血液透析患者低血压发生率”为活动主题，取得了较好的效果，现报道如下。 1 方法1.1 成立品管圈 品管圈由血液透析室 6 名护理人员组成，其中主管护师 1 名，护师 3 名， 护士 2 名，由 1 名本科学历的护师担任圈长护士长担任辅导员。在第 2 次圈会上投票确定 “救生圈”为圈名，其寓意是护士以净化血液为天职，用爱及关怀守护在每一位血液透析患 者身边，使每个生命因爱而延续，并制作了圈徽。1.2 选定主题，拟定活动计划 由全体圈员通过头脑风暴，列出所有待解决的问题，并将 其相似性分类成亲和图，再采用评价法对亲和图所总结出的问题就其上级政策、重要性、迫 切性、圈能力 4 个方面分别打分，6 人平均分为该方面实得分，4 项实得分之和为该问题总 分（见表 1） ，最终确定“降低血液透析患者低血压发生率”为活动主题，并绘制甘特图拟 定了活动计划。1.3 现况把握 圈员详尽列出了 IDH 原因，收集 2011 年 4 月 25 日-5 月 24 日 IDH 的发生情 况，当时血液透析患者 58 例，共计透析 598 次，发生 IDH58 次，发生率为 9.7%，具体原因 见表 2。根据查检数据表明超滤过多过快、透析中进食、透析前口服降压药，患者心功能不全、 使用高温低钠透析是血液透析过程中低血压发生的主要原因；根据 80/20 原则【4(即 80% 的结果是由 20%的原因造成的)，得出最主要的原因是前两者，故本圈改善的重点是超滤过 多过快、透析中进食。 1.4 目标设定通过品管方法的目标值设定公式，对每月低血压发生率进行了目标设定。目 标值=现况值一改善值=现况值一（现况值改善重点圈能力） 。在主题选定时根据得分， 该案例的圈能力应为 100%，但由于本圈是第 1 圈，考虑实际情况，将圈能力下降为 66%。改 善重点即超滤过多过快(60.3%)与透析中进食(20.7%)的累计百分比(81%)。故本次活动的目 标值即将每月血液透析过程中低血压的发生率降至 9.7%一(9.7%x81%x66%) =4.5%。1.5 解析明确目标后，圈员对改善重点项目进行展开，对超滤过多过快采用鱼骨图手法从 体质量增加过多、干体质量设置过低、透析治疗时间缩短、护士设置错误 4 个方面分析问题 出现的原因，将所有原因进行评分，按 80/20 原则选定要因，得出主要原因是体质量增加过 多方面：患者饮水过多、护士具体指导不到位：干体质量设置过低方面：患者衣物更换、称 重时护士不在场、称重后末及时记录。对于透析中进食引起低血压分析有护理人员未认识到 进食的影响、对患者的宣教不到位、进食的时间选择不正确、食物选择不合理 4 个要因。 2011 年 6 月 1-15 日对血液透析患者 IDH 发生次数及原因再次进行调查，做真因验证，经认 真查检后得出 5 个 IDH 的真因：缺乏相关的宣教资料；健康教育不到位；称重流程不合理及 执行不到位；透析中不合理进食；护患、医护沟通不到位。1.6 对策拟定、实施与检讨 针对要因，全体圈员通过头脑风暴寻求改善对策，并对每一 对策依可行性、经济性、圈能力等指标进行评分，按 80/20 原则共拟定 6 个对策进行改善实施。1.6.1 制作血液透析并发症低血压患者防治手册手册采用图文并茂、简单易懂的折页 方式，从 IDH 危害、发生率、临床表现、引起原因、如何防治等方面进行指导，重点突出饮 食指导，将饮食的原则、3 餐的安排及食物的替换、如何计算及控制水、钠的摄入、饮食的 禁忌等作详细的描述。1.6.2 加强患者及家属的健康教育 对患者及家属介绍有关 IDH 的相关知识，在发放防治 手册的同时，做好口头宣教。特别对老年、理解力较差的患者不厌其烦、不断强化，使他们 真正理解。在下一次血液透析时作评估，掌握患者的实际饮食、饮水情况，及时更正一些误 区，必要时做好家属的沟通和宣教，在家属的协助下改变饮食习惯。对遵医嘱行为差者，可 由医生协助指导，并请其他遵医嘱行为好的患者作言传身教，同病相怜患者之间的沟通更有 效。1.6.3 落实责任制护理将患者分为 7 组，每组 810 例，每位护士负责 1 组患者，同 1 组患 者相对集中在一个区域进行透析，护士每天分管的患者数 34 例，3 个月轮换 1 次。责任护 士对所负责的患者每次血液透析前都需运用护理程序对其进行评估，及时发现问题，提出护 理诊断，据此制定当次护理计划，然后有针对性地实施。1.6.4 修改称重流程，严格执行将称重流程重新修改，更细化、更合理。所有血液透析患 者的称重必须有护士在场，护士长合理排班，专人负责称重。称重前询问并检查衣物更换情 况，对衣服不一致的需称量衣物重量，所带食物也需称重，有需要者先如厕，以减少称重误 差的发生。设计专用记录本，称重后及时记录，保证称重的正确性。1.6.5 避免透析中进食指导患者血液透析前就餐时增加就餐用量，避免透析中进食。如因 时间安排问题，透析过程中需进食者，可指导患者进食面包、馒头等于食小点心(进食量约 50 mg)，等透析结束后再给予正常饮食。血液透析过程中进食，时间选在血液透析开始后 3h 内，血压不高的患者尽量避免在血液透析 3h 后进餐，以避免低血压的发生；当患者血压 低于 110/60 mmHg 时，需劝导患者不要在血液透析过程中进餐。1.6.6 加强护患、医护沟通，合理设置干体质量 每次血液透析前后，责任护士对患者的 体质量、饮食、饮水、血压、睡眠、大小便等作全面的评估，特别对体质量增长过多或过少 的患者和血压一直较平稳而近期血压波动较明显的患者仔细询问其原因，并与医生及时沟通， 重新正确评估干体质量，确定超滤量。2 结果2.1 有形成果 收集 2011 年 10 月 1-31 日血液透析过程中低血压发生次数，当月血液透 析患者 67 例，血液透析共计 679 次，发生 IDH 共计 27 次，发生率为 4.0%，超过预期目标 值 4.5%。2.2 无形成果 品管圈活动前后对每一位圈员就品管圈方法运用、团队精神、专业知识、 人际关系、护理品质意识、脑力开发 6 个方面进行调查，并计算平均分，活动前上述项目的 分值分别为 1O、3.3、3.7、3.5、3.7、3.0 分，活动后分别提高到 5.0、4.3、4.0、4.8、4.8、4.8 分。所有指标均有提高，尤其是在品管圈方法运用和脑力 开发方面。3 讨论血液透析患者的血压问题，一直是肾脏病医生密切关注的焦点。越来越多的证据表明， 血液透析患者的血压和死亡率之间存在一种 U 形曲线的关系，即血压过高或过低都将影响患 者的长期存活率【6。IDH 的发生严重影响透析的超滤，导致透析不充分甚至不能正常进行 透析，对患者的生存质量及病死率都有较大影响，是预后不良的有力预测指标7。我院血 液透析室通过品管圈活动，充分发挥每个人的创造性思维，激发了每一位圈员的主观能动性 与工作积极性。学习使用品管圈常用手法分析原因，拟定对策、实施与检讨，不断发现问题、解决问题，降低了 IDH 的发生，从而提高透析的质量和效果，延长患者的存活时间，改善患 者的生存质量。品管圈活动强调的是让员工自动自发地参与活动，使自己享有更高的自主权、 参与权、管理权。其优势是每人都有参与决策和解决问题的机会，通过轻松愉快的现场管理 方式，使员工在工作中获得满足感与成就感，从而提高工作积极性，达到提高护理质量的目 的。本研究中应用品管圈活动不仅提升了圈员解决问题的能力，也提升了整个团队合作精神、 自信心，从要我做到我要做，质量持续改进成为自发行为。当然，作为刚组建的新圈，在实 施过程中也存在着许多问题，如在圈能力的评估方面，由开始的满分到后来降至 66%显示 出圈员信心的不足。另外，对于各种 QC 手法的掌握、过程的量化评价方面需要进一步的探 讨。 4 体会 4.1 强化培训提高护士有效记录的能力 护理记录书写质量需要扎实的理论基础和较强的 临床专业能力。护理部将护理文书书写及相关政策作为岗前培训内容，并鼓励护士参与文书 的选择、实施与评价。各科室在日常工作中还针对临床责任护士专业能力的不同，加强对护 士临床各项专业能力培训，提高护士有效记录文书的能力。 4.2 促进医护合作准确记录内容护理活动与医疗活动是一个相互协作的统一体，护理文书的 记录内容必须与医疗活动相一致，需要医护间多沟通。此外，涉及相关学科的记录内容，医 护协作有助于记录的准确性。例如：为确保输血安全，护理部与输血科协作，在规范输血相 关检验血标本采集与送检流程的同时，规范了输血相关护理记录。 4.3 加强监管持续改进护理质量护理文书质量检查是护理质量管理的一部分。严格落实三级 质量控制体系，责任护士对自己记录的内容负责；护士长对出入院病历每份审签、危重症患 者病历每日审签，并抽查在科患者病历；质量管理科对提交后病历最后检查。质量管理科及 护理部负责医院护理质量全面督导和管理，并将病历书写质星列入每月护理质量督导内容之 一，严格监督检查。定期在护理质量分析会上讲评，不断提高护理文书书写质量，持续改进 护理质量。参考文献】 1陈伟菊，彭刚艺，临床护理文书规范(专科篇)M广州：广东科技出版社2009: 1-6.2 Wang N,Hailey D,Yu P.Quality of Nursing Documentationand Approaches to Its Evaluation:a Mixed-method SystematicReviewJ】.J Adv Nurs, 2011,67(9):1858-1875. 3卫生部，病历书写基本规范J/0 1. 201112-22.http:/www.moh.gov.c n/publicfiles/business/htmlfile s/mohyzsjs358 5/201 002/4587l.htm