急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是直接威胁患者生命的心血管疾病，AMI 后心肌的坏死面积直接关系到心肌功能的损害和恢复，左心室的纵向缩短在心脏收缩中起重要作用，而纵向缩短功能可由组织多普勒成像(Doppler tissue image, DTI)脉冲方式来评估1，2 。目前我国对于 AMI 的治疗多采用静脉药物溶栓和直接经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗两种方案，但不同治疗方法对不同梗死面积的疗效评估则国内外报道尚少，本研究主要探讨相同梗死面积不同治疗方法的疗效差别，再灌注治疗不同梗死面积的获益情况。1 资料和方法1.1 研究对象天津医科大学第二医院心内科收治的 101 例首发 ST 段抬高型 AMI 患者，年龄（62.45.3）岁，男性 84 例，女性 17 例。其中前壁心肌梗死 57 例，下壁心肌梗死 44 例。1.2 方法1.2.1 基本资料 临床资料包括年龄、性别、梗死部位等。行 PCI 者均在冠状动脉造影后于罪犯血管植入 12 枚支架。行溶栓治疗者选用尿激酶 150200 万单位或 r tPA 100 mg 静脉注入，行保守治疗者立即肝素（静脉或皮下）注射 7 d。所有患者均常规应用扩张冠状动脉、抗血小板及调脂治疗。1.2.2 超声心动图检查 采用 Acuson Sequoia C256 彩色多普勒超声显像仪，配有 DTI程序，探头频率 2.5/3.0 MHz。患者去枕左卧位，显示心尖四腔、心尖两腔，留取二尖瓣室间隔附着处(内环)、侧壁附着处（外环）及后壁附着处（后环）的 PW DTI 频谱图。声束与心肌长轴纵向运动方向夹角小于 20 度，扫查速度 100.00 mm/s，取样容积范围 58 mm。本研究采用二尖瓣内、外、后环三个位点的参数均值分析左心室整体收缩与舒张功能。文中均冠以字母 H 代表瓣环指标，未冠以字母为病变段指标。主要指标参数包括：左心室射血分数（LVEF） 、s 波波峰速度（Vs） 、s 波速度时间积分（VTIs）及 s 波加速度（ACCs ） 。所有入选患者均在发病后 1 周左右（710 d）进行检查，1 个月及 3 个月进行复测。1.2.3 ECG 记分法 留取患者发病 710 d 心电图供分析用。由预定的标准进行记分，每分代表 3左心室范围3。1.3 统计学处理计量资料以均数标准差（s）表示，采用 SPSS11.0 软件对资料进行统计分析。同一变量自身对照采用配对 t 检验；不同组别同一变量的比较采用非配对 t 检验；2 组间参数均数比较采用方差分析；率的比较采用卡方 2 检验或确切概率法。P0.05 认为差异有统计学意义。2 结果 2.1 基本情况以 AMI 后 1 周心电图 QRS 记分3 分及3 分分别为 G1 组（记分3 分，即梗死面积较小组）和 G2 组（记分 3 分，即梗死面积较大组） 。两组间基本情况无统计学差异（表 1） 。2.2 组内随访结果2.2.1 G1 组不同时间随访结果 PCI 亚组病变段 VTIs、ACCs 在 3 月时显示明显升高（P0.05） 。表 1 两组患者基本情况比较 溶栓亚组病变段 Vs、VTIs 3 月较 1 周时增大(P0.05)。保守治疗亚组各指标均无统计学差异。 PCI 组 LVEF、HVs 、HVTIs 在 3 个时间点均高于溶栓亚组，但无统计学差异。PCI 亚组收缩功能指标 HACCs 在 AMI 1 月、3 月高于溶栓亚组(P0.05)。不同治疗亚组间病变段 DTI 指标差异无统计学意义 (表 2)。2.2.2 G2 组亚组随访结果 PCI 亚组病变段 Vs、VTIs 均逐渐增高 P0.01。病变段ACCs 在 3 月、 1 月均较 1 周增高组( P0.05 ） ，但 3 月与 1 月间无差别。HVs、HACCs在 1 月、3 月较 1 周时明显升高（P0.01） ，而 HVTIs 在随访中逐渐增高(P0.05 或 0.01） 。溶栓亚组病变段 Vs 在 1 月，ACCs 在 3 月时增高(P0.01)，HVTIs 3 月时增高(P0.01） ，HACCs 则 1 月、3 月时均高于 1 周，保守治疗组除 ACCs 在 3 月时较 1 周时增加(P0.05） ，余指标在随访中未见明显变化。亚组间比较可见 PCI 亚组的收缩指标 LVEF、瓣环及病变段 Vs、VTIs、ACCs 均优于溶栓亚组，但未达到统计学差异（表 3） 。2.2.3 不同治疗方法的组间比较 经再灌注治疗，较小梗死面积者 LVEF 于 3 个时间点均高于大面积梗死者，小面积梗死者病变段 Vs、VTIs 、ACCs 于 3 月时高于大面积梗死者(P0.05 或 0.01） 。PCI 治疗后 EF 在大面积心肌梗死组较小面积心肌梗死组改善更明显，二尖瓣环VS、VTIs 两组间存在明显差异(P0.05） ，大面积心肌梗死组改善优于小面积心肌梗死组。经溶栓治疗的两组间各指标差异均无统计学意义。3 讨论冠状动脉急性闭塞后，病变血管支配的心肌处于一种复杂的状态，随着坏死心肌、顿抑心肌和冬眠心肌概念的提出，我们对受累心肌有了更深的理解2 9。心肌梗死后发生左心室重构，尽管一系列左心室容积、左心室内径以及左心室重量的测量使我们更深刻地了解了梗死后心脏的重构过程，但这些表 2 G1 组不同治疗方法各参数比较 注：3 个月与1 周比较， aP0.05， 3 个月与 1 个月比较， bP 0.05；1 个月时 PCI 与溶栓比较， cP0.05 表 3 G2 组不同治疗方法随访比较 注：1 周与 1 月比较， aP0.05，bP0.01；3 月与 1 周比较， cP0.05，dP0.01指标变化幅度因梗死面积的不同而不同，梗死面积越大可能经历的重构过程越明显，而梗死面积的估测可通过无创 ECG QRS 记分方法来实现4 ，5。此记分法由 Sel vester 创立，后又经过 Wagner、Hindman 修改，共包括 54 条，累计最高 32 分，每 1 分代表 3%的左心室面积6，7。且研究表明 Selvester QRS 记分法与尸检中心肌梗死面积、酶学梗死面积和核素灌注缺损面积相关性优于其他 ECG 记分方法，因此认为对梗死面积的计算更为准确8。3.1 对不同面积 AMI 后收缩功能指标的变化二维超声对收缩功能的评价主要通过 LVEF，而 PW DTI 是通过 Vs 反映心肌收缩峰值速度。Vs 与导管所测 dp/dt 良好相关，其数值的增加反映了心室在射血过程中室壁心肌内相性收缩速度增加。有研究认为 Vs 与 LVEF 间存在正相关，LVEF 可通过公式LVEF=12.5平均 Vs 计算，因此 Vs 可直观反映 LVEF7。本研究显示较大面积梗死组再灌注治疗后收缩功能指标 LVEF 及局部 DTI 指标均低于较小面积梗死组，说明梗死面积越大心功能受损越明显，虽然较大面积梗死患者可从再灌注治疗中获得较大收益，但仍难以完全消除梗死面积带来的影响。本研究发现较大面积心梗组 Vs、ACCs 在 PCI 及溶栓治疗后同时改善，而较小面积心肌梗死 PCI 亚组、较大面积心梗保守治疗亚组随访中仅 ACCs改变达到统计学差异，可能说明 ACCs 的变化较 Vs 改变更敏感。有研究表明对于相同数量的 Q 波和 QRS 记分，再灌注与无再灌注治疗收缩功能间存在明显差异，再灌注治疗优于保守治疗。本研究亦发现较小面积梗死组在不同治疗亚组发生明显改善的参数较少，而较大面积梗死组在 PCI 治疗及溶栓治疗中均有明显改善，表明对于较大面积的梗死采用再灌注治疗可能获益更大。本研究结果显示较大面积梗死组经再灌注治疗左心室功能改善更加明显。而保守治疗组随访中其改变虽未达到统计学差异，亦呈增高趋势，这可能与晚期自发再灌注有关，已有研究表明保守治疗患者在四年随访中 QRS 波变化与左心室局部和整体功能障碍改善的程度相平行6。3.2 PCI 与溶栓治疗疗效的比较AMI 后静脉溶栓及 PCI 治疗是目前我国较常用来获得冠脉再灌注的方法。溶栓治疗被广泛接受，在大多数医疗机构可以迅速实施。溶栓的主要缺点是在恢复正常 TIMI 3 级血流中存在明显的局限性，急诊 PCI 治疗与溶栓相比的长处是能够获得更高的早期再灌注率，并能根据冠脉解剖了解病变部位及左心室功能。PCI 的主要缺点是术前准备需花费一定的时间，且急诊 PCI 在大多数基层医院尚不能开展。自从 90 年代 PTCA 应用于 AMI 的治疗以后，最先开始的 10 个溶栓与 PCI 随机试验中发现，参与试验的患者在接受直接 PTCA后其预后如死亡率、再梗死率和中风情况均比溶栓治疗好，国内胡大一等9研究 PTCA 及支架与尿激酶的比较亦有相似的结论。然而，在大规模社区调查及新近研究中表明近期死亡率及再狭窄率两种治疗方法间无明显差异10。Gersh 等11根据 ECG 计算心肌挽救数量的研究亦表明二者在缩小梗死面积，挽救濒死心肌中无明显差异。本研究结果表明无论梗死面积的大小，PCI 治疗组只有个别指标优于溶栓治疗。但在我们随后进行的获益程度的比较中发现大面积梗死组的指标改善情况优于小面积梗死组，故认为对于大面积梗死选择PCI 治疗可能获益更大，这与 Khoury 等12研究结果相近。较大面积心肌梗死自 PCI 获益更大的原因可能是：大面积梗死可能存在更严重的缺血， PCI 治疗较溶栓治疗的优点就在于最大限度的改善供血，持续有效的开通梗死相关动脉，使存活危险心肌获得再灌注血流，抑制左心室重构的进程。因此我们认为对于较大面积的心肌梗死选择 PCI 治疗将更为有效。参考文献：1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮 158 例疗效观察J;广东医学;1997 年 10 期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮 126 例J;中国中医药科技;1999 年 06 期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;http:/www.yixue68.com/xyfm/class/.2002年 05 期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003 例痤疮患者特征分析与控制对策J;中华医学美学美容杂志;http:/www.yixue58.com/xyfm/class/.2002 年 06 期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗 J;临床医药实践杂志;2003 年 09 期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004 年 03 期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮 J;中华皮肤科杂志;2004 年 09 期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;http:/www.xtd-gmw.cn/yisheng/main/index.php.2007年 03 期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效 J;新中医;http:/www.ccclw.cn/book/main/index.php.1992 年09 期 10 李东华;异维生素 A 酸治疗痤疮J;新医学 http:/www.baokan8.com/;1993 年 10 期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011 年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D; 广州中医药大学;2011年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010 年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白 27、60、65、70 的影响D; 北京中医药大学;http:/www.jiaoyu68.