闻 诊中医诊断学云南中医学院 中医诊断学教研室 主讲：鲁法庭【概述】：通过听声音和嗅气味来诊察疾 病的方法。声音、气味都是脏腑生理活动和声音、气味都是脏腑生理活动和 病理变化中产生。所以通过诊查声音和气味病理变化中产生。所以通过诊查声音和气味 变化可以诊断脏腑病证，为临床辨证提供依变化可以诊断脏腑病证，为临床辨证提供依 据。据。听声音：病人生命活动中发出的声 响. 嗅气味：病体、排出物、病室异常 气味）【学习闻诊注意事项】声音产生的原理以及正常声音的 共同特点；（以常衡变） 应掌握听声音和嗅气味的一般规 律； 注意对少气与短气、喘与哮、嗝 逆与嗳气的区别。【概念】指听辨病人言语气息的高低 、强弱、清浊、缓急变化以及咳嗽、 呕吐、肠鸣等脏腑病理变化所发出的 异常声响，以判断病变寒热虚实等性 质的诊病方法。 【声音产生的原理】气动则为声第一节 听声音【发声相关脏腑组织器官】 肺主气司呼吸-动力 肾-主纳气-气之根 肝-主疏泄-调畅气机 脾-主运化-气血之源 心-主神志-主宰语言 喉为发声的主要器官 会厌、舌、唇齿鼻起辅助作用五音：角2 徵5 宫1 商2 羽6 五声：呼 笑 歌 哭 呻 五脏：肝 心 脾 肺 肾 五音、五声与五脏的对应关系：【特点】发声自然， 声调和谐，柔和圆润，语 言流畅，应答自如，言与 意符。是宗气充沛、气机 调畅的表现。由于性别、年龄、禀赋等个 体差异和情志的变化而各有不同 。正 常 声 音病 变 声 音声音语言呼吸咳嗽胃肠异常声音肺、呼吸道； 心听诊音疾病反 映于语 言声音 的变化声 音判断正 气的胜 衰邪气 的性质 及病情 的轻重发声 音哑与失音 鼻鼾 呻吟 惊呼 喷嚏 呵欠 太息1.发声高亢有力：阳证、热证、实证；低怯无力：阴证、寒证、虚证。声 重：沉闷重浊。见于外感风热，湿浊阻滞。新病卒起邪气壅遏，喉窍闭阻属 实证（风寒、风热、痰湿阻肺）“金实 不鸣”； 久病渐至肺肾亏虚，喉关失养属 虚证（阴虚火旺，肺肾精气内伤）“金 破不鸣”。 怒吼、妊娠也可见。2.音哑、失音3.鼻鼾：“打呼噜”，多气道不利、鼻病、睡 姿不 当、中风入脏、高热神昏。4.呻吟：多疼痛或胀满。5.惊呼：剧痛；惊恐；精神失常小儿阵发惊呼受惊6.喷嚏： 偶发为正常 见于新病兼恶寒发热，鼻流清涕 外感风寒 久病阳虚的病人突发喷嚏阳气 回复，病情好转 7.呵欠：困倦而致为正常 见于病者，呵欠频频而作体 虚阴盛阳衰 8.太息：叹息 不自觉发出太息声，太息后自觉 宽舒者情志不遂，肝气郁结语 言“言为心 声”听语 言的异 常以判 断心神 病变谵语 郑声 独语 错语 狂言 言謇1.谵语神识不清，语无伦次，声高有力。多属热扰心神之实证。（热入心包；阳明腑实；痰热扰神） 2.郑声：神识不清，语言重复，语声低弱，时断时续。多属心气大伤，精神散乱之虚证。见于疾病晚期、危重病）“郑声者，重语也” 古人云：“实则谵语，虚则郑 声”总的原则： 沉默寡言，语声低微多虚证、寒证； 烦燥多言，语声高亢多实证、热证。3.独语：虚证心气不足；实证气郁痰结心窍。（见于郁证、癫证） 4.错语：虚心气不足（体虚脏衰）；实痰湿瘀血气滞阻窍。 5. 狂言：痰火扰乱心神所致（阳证、实证）；狂病、蓄血。 6. 言謇：言词不顺利。中风或中风后遗症。呼 吸病人呼吸正常 是形病气未病 ；呼吸异常是 形气俱病喘 哮 短气 少气正常呼吸：均匀，每分钟表16-18次，强弱粗细适中。 在疾病中：呼吸正常是形病气未病；呼吸异常是形气俱病； 总的原则：呼吸气粗，快出快入属实证。呼吸气微，慢出慢入属虚证、1喘：呼吸困难，短促急迫，甚至张口 抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。 病在肺肾 实风寒袭肺，痰热壅肺；痰饮 停肺；水肿。 虚肺肾亏虚。 2.哮：呼吸急促似喘，喉间有哮鸣音。 新感引动宿痰、久居湿地、过 食生冷酸咸所诱发。 注意两者的鉴别：“哮以声响名，喘以气 息言”；喘不兼哮，哮必兼喘；哮有宿 疾。3. 短气：呼吸气急短促，似喘不抬肩，若有所窒。肺气虚；痰食瘀气阻滞。4. 少气：“气微”气少不足以息，声低不足以听。主诸虚不足。与短气区别。重浊紧闷：实证（寒湿痰停聚 ） 轻清低微：虚证（肺气亏虚） 不扬：热证（热邪壅肺） 有痰声：痰湿阻肺 阵作，咳后作鸡啼：“顿咳 ”“百日咳”（风痰热搏结） 如犬吠：伴声哑、吸气难。见 于白喉（肺肾阴亏，火毒攻喉 ） 咳嗽有声有 痰咳嗽 ，有声 无痰咳 ，有痰 无声嗽 。暴病多实，久病多虚。 进食后吐泻：多食物中毒 吐泻并作：霍乱、类霍乱 朝食暮吐或暮食朝吐：“ 反胃”多为脾阳虚 食入即吐：胃热 口干饮后则吐：水逆呕吐胃气上逆 有物有声 呕，有物 无声吐， 无物有声 干呕新病声高有力实证 、热证（寒邪、热邪 客胃）；久病声低无力虚证 、寒证（胃气衰败） 。呃呃 逆逆唐以前称 “哕”， 为胃气上 逆，从咽 部发出不 自主的冲 激声，声 短而频 俗称“打 呃” 。实食积；肝气犯胃；寒邪客胃。虚脾胃虚弱。嗳 气古称“噫气” 胃中气体上出 咽喉发出的声 响，声长而缓 。胃气上逆。 俗称“打饱膈 儿”。肠鸣：又称腹鸣,是气体或液体通过肠道而产生的一种气过水声或沸泡音。正常45次/分钟,若超过10次/分钟则为肠鸣频繁,持续35分钟才听到1次者为肠鸣稀少。 1.肠鸣增多：饮水过后、水饮留聚于胃、 胃肠虚寒、感受风寒湿邪以致胃肠气机紊 乱、肝脾不调 2.肠鸣稀少：气机郁滞、气虚、肠痹肠结等 多见于痰饮、脾胃虚弱、胃肠气滞、风寒 湿邪中阻。 通过听诊获得的异常声音1.支气管、肺部听诊：肺泡音异常支气管呼吸音异常湿性啰音干性啰音2.心脏听诊听诊心音增强：可见于胸壁较薄、运动之后、情绪 激动等生理状况下,病变中主要见于气分热盛,或阴 虚火旺、肝阳上亢,或血虚之代偿性心音增强者。 听诊心音减弱,可见于肥胖而胸壁较厚者,病变中主 要见于心气虚弱、心阳不足、心脉瘀阻、心阳暴脱 ,或心肺气虚、气血亏虚等患者,亦可见于胸壁水肿 、肺胀、悬饮和支饮等患者 心脏听到杂音：心痹、胸痹、心瘅等心脏病变；或 见于外感高热、瘿气、肝阳上亢等阳热亢奋的病证 ；亦可见于先天心脏发育不良、肺胀等心肾阳虚证 患者。第二节 嗅气味嗅辨与疾病有关的气味，包 括病体（排出物）病室气味。总原则：酸腐臭秽，多属实证、热证；微有腥臭，多属虚证、寒证。一、病体气味 （一）口气口气（酸、腐）秽臭：多与口腔 不洁、龋齿、牙疳、胃热、溃腐脓疡 、 消化不良有关。 （二）汗气腥膻风湿热蕴结皮肤；汗后 衣物不洁。狐臭湿热内蕴。（三）痰、涕之气：腥臭脓血痰为肺痈；痰白清稀无异味为寒证； 鼻长期流浊，腥秽如鱼脑，为鼻渊；鼻流清涕无异味为外感风寒。（四）二便之气：食积（败卵）、膀胱湿热（臊）、 消渴病（烂苹果）。（五）经、带、恶露之气：带下臭秽黄稠为湿热；腥臭稀 白多寒湿； 奇臭色异多癌病。 （六）呕吐物之气：注意食、药物中毒。腥臭清稀 多胃寒；酸臭秽浊多胃热；酸腐夹不 化食物为食积；脓血腥臭为内有溃疡 。二、病室气味病体气味至病室的气味，说明病 情加重，卫生护理较差。 臭气触人瘟疫病； 血腥味失血证； 腐臭味溃腐疮疡； 尸臭味脏腑衰败； 尿臊（氨）味水肿晚期（尿 毒症）； 烂苹果（酮体）消渴病晚期 。复习思考题名词解释： 1. 谵语 2. 金实不鸣 3. 喘 4. 金破不鸣 5. 呕 吐 6. 郑声 7. 哮 问答题 1.怎样从咳嗽的声音辨别病症的寒热虚实? 2.什么是常声?常声的共同特点是什么?影响常 声发生生理变化的因素有哪些? 3.什么是哮、喘？临床表现如何？二者有何区 别？第五章 脉诊中医诊断学云南中医学院中医诊断学 教研室主讲： 鲁法庭脉诊定义：医生用手指切按患者特定 部位的动脉，依应指形象了解病情， 辨别病证的诊察方法。 历史渊源：公元五世纪扁鹊、内经 “三部九候”、难经“独取寸 口”、张仲景“平脉辨证”、西晋王 叔和脉经为现存最早脉诊专著。 学习方法：熟悉基本知识、掌握基本 技能，反复训练，仔细体会。 第一节 诊脉概述第二节 正常脉象第三节 病理脉象第四节 诊脉的临床运用 及意义复习思考题主要内容脉诊原理诊脉部位脉诊方法脉象要素第一节 诊脉概述“脉象”的含义：脉动应指的形象，或手指感觉到的脉搏跳动的形象。是全身各脏腑相互协调作用下，血液在脉内循行过程中所表现脉诊原理 心、脉是形成脉象的主要脏器 气血是形成脉象的物质基础 其他脏腑与脉象形成的关系 l肺主气，司呼吸 l 脾胃为后天之本 l肝藏血 l肾藏精，精化血，为元气之根与脉象形成有关的因素脾胃（为血 生化之源）心脉搏脉 象应指肺主 气朝 百脉血充脉盈气运血行肝 藏血调节血量 主疏泄调畅气机心血 心阴心气 心阳互相 制约肾藏精 为元气之根【脉象形成原理图】1、三部九候诊法，又 称遍诊法。 见于素问 提示相应 部位、经络 、脏腑病变 。二、诊脉部位（二）人迎寸口法对人迎和寸口脉象二部相参进 行分析的一种方法。 （三）三部诊法张仲景伤寒杂病论中常 用：寸口脏腑趺阳胃气太溪肾气现多用于寸口无脉者（四）寸口诊法又称气口或脉口。单独切按桡骨茎突内侧一段桡动脉 的 搏动，根据其脉动形象，以 推 测人体生理、病理状况的一 种 诊察方法。寸口脉的位置腕后（桡骨茎突）为标记关其内侧的部位（腕侧）为关前寸其外侧的部位为关后（肘侧）尺l寸口脉的三部九候：分寸、关、尺三部，又 可施行浮、中、沉三候。分寸关尺三部桡骨茎突桡骨 茎突 内侧 的部 位（ 腕侧 ）寸桡骨 茎突 的部 位为 关后 （肘 侧） 尺l寸口部为“脉之大会” l寸口部脉气最明显：“脉会太渊” 。 l可反映宗气的盛衰 l脉位固定，简便易行 l寸口脉分候脏腑： 寸：左心右肺，并统括胸以上及头部。 关：左肝胆右脾胃，统括膈以下至脐以上部位 尺：候肾，包括脐以下至足部。浮左心右肺；中左肝右脾；沉肾。 独取寸口诊病的原理五脏六腑气血 水谷精微肺朝百脉心 肺手太阴肺经太渊穴（ 脉会太渊）（ 脉会太渊）胃受纳 脾运化食气入胃 浊气归心脾气散精 上归于肺独取寸口诊脉的原理图诊脉的方法诊脉时间体 位布指运指平息指法以清晨未起床、 未进食最佳 三指平齐 中指定关 指目按脉 布指疏密适度举按寻 循推 总按、单诊诊脉时呼吸平稳调匀五十动指医生对病人诊脉的时间 一般不少于50次脉跳时间文献多从位、次、形、势方面四个方面 加以分析归纳，与以下八因素有关：u 脉位：浮、沉u 脉次（频率）：平、迟、数u 脉形：l 脉长（轴向范围）：长、短l 脉宽（径向范围）：大、细 u 脉势：l 脉力（心脏搏动的强弱）：实、虚l 流利度：滑、涩l 紧张度：弦、紧、缓、濡l 均匀度：结、促、代脉象要素正常人生理条件下出现的脉象，也称平脉 【特点】u 有胃：从容、徐和、软滑（脾胃功能的胜衰和营养状 况的优劣） u 有神：柔和有力、节律整齐（血气旺盛心神健旺） u 有根：迟脉有力，沉取不绝（肾气充足） 特征：寸、关、尺三部有脉，不浮不沉，不快不慢，一息寸、关、尺三部有脉，不浮不沉，不快不慢，一息 4545至（至（70807080次次/ /分），不大不小，